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幼儿园早教：婴幼儿成长档案 P PAGE 10 幼儿园早教：婴幼儿成长档案 第一部分 会员档案表 1、自然情况资料表 婴幼儿姓名： 出生日期： 年 月 日 性别： 父亲姓名： 手机： 职业： 学历： 母亲姓名： 手机： 职业： 学历： 家庭住址： 邮政编码： 家庭电话： 其他联系人： 联系电话： 2、婴幼儿现状调查 孕期情况 ①孕期： 服用药物 被动吸烟 营养状况 ②产期： □早产 □足月 □过产期 ③出生： □自然产□产钳□胎吸□窒息 □剖腹产 ④胎位： □ 头位 □臀位 □横位 ⑤出生体重： 千克 ⑥父母生产时年龄：父 岁 母 岁 生长发育 ①哺乳： □母乳 □人工 □混合 ②断乳时间： ③体格发育：□个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐 □个月会走 ④语言： □个月会笑 □个月会说妈妈 □个月会说话 ⑤健康状态：□甚佳 □良好 □普通 □较差 □甚差 ⑥其他病史：□无 □脑炎 □癫痫 □心脏病 □气喘 □过敏症，具体过敏源 □肺结核 □脑外伤史 □小儿麻痹 □抽风史 ⑦被动吸烟：□有 □无 ⑧父母病史或家族遗传病史 启蒙环境 ①家庭简况：□孩子与父母共同生活 □单亲（如离异或丧偶等）家庭 □孩子与老人共同生活 □父母再婚家庭 其他人 ②教养方式：父亲： □民主型 □专制型 □溺爱型 □其他 母亲： □民主型 □专制型 □溺爱型 □其他 其他人：□民主型 □专制型 □溺爱型 □其他 ③教育态度：父母的教育态度和行为：□基本一致□不太一致□经协商后达到一致□不一致 在家庭中，谁通常是教育的主导者：□父亲 □母亲 □其他人 你认为，你对孩子的教育责任心： □很强 □强 □一般 □不强 你认为，你对早教的了解程度： □很了解 □有一定了解 □不太了解 ④家庭氛围：生活空间：□大 □中 □小 孩子在家最喜爱的人 为什么 孩子在家最怕的人 为什么 ⑤家庭活动：家长经常和孩子玩吗？ □时常 □很少 □偶尔 □其他 家里经常邀请小朋友吗？ □时常 □很少 □偶尔 □其他 常与家人外出吃饭或游玩？ □时常 □很少 □偶尔 □其他 家里时常请客或有客人来吗？□时常 □很少 □偶尔 □其他 第二部分 婴幼儿发展评估 测评记录 体格发育： 姓名：李家豪 性别：男 生日：2005-5-9 测评日期：2006-6-3 身高 体重 头围 胸围 牙齿 前囟 智力发育： 月龄组 项目 1