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江苏省医师提前考核表
姓名 性别
专业技术职务 照
医
医师资格证书号 片
师
医师执业证书号
基
本次考核医师执业类别执业开始时间: 年 月
本
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称:
信
息
完成政府指令性任务情况: 合格□ 不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况: 合格□ 不合格□
考 考核周期: 年 月至 年 月
核 考核完成时间: 年 月 日
信 考核机构名称:
息 简易程序□ 一般程序□
完成工作数量 合格□ 不合格□
完成工作质量 合格□ 不合格□
考 工
其他:
核 作
意 成
见 绩
医师执业机构(公章)
年 月 日
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.
职 测试结果: 合格□ 不合格□
业
道 医师执业机构(公章)
德 年 月 日
考
测试方式:
核
意 业
测试结果:合格□ 不合格□
见 务
水
平
医师定期考核机构(公章)
年 月 日
对工作成绩和职业道德的复核意见:合格□ 不合格□
考
核 考核结论: 合格□ 不合格□
结
果 医师定期考核机构(公章)
年 月 日
备
注
注: 1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的记入备注栏。
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