护理文书质量检查评分表.pdfVIP

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2021-03-26 发布于四川
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护理文书质量检查评分表.pdf

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护理文书书写质量评分表姓名：科别：床号：住院号：第一诊断：扣分扣项目项目标准缺陷内容标准分楣栏项目、页码填写不完整 0.5/项 1. 项目完整，准确，版面整洁 40 ℃线以上， 35℃线以下内容不完整 0.5/处 2. 字迹清楚，点线整齐，严禁涂改体温添画数据与实际不符 1/处 3. 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便次数等按要单标识内容未在体温单上填写 0.5/处求填写 20 分体温、脉搏等未按要求填写 1/处 4. 清洁灌肠、留置尿管、转科、手术、分娩、辅助呼住院周数未按要求填写，无标记者 0.5 吸等要有标识药物过敏试验未记录 1/项医嘱执行时间漏写，药物过敏试验结果漏填 1/处 1. 签名及时、准确、清楚、有执行时间单 2. 有执行者签名且签名清晰可辨认页面不整洁，签名潦草漏签名，涂改 0.5/处 10 分入院评估内容缺项或不正确 0.5/处 1. 入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致特殊病情无治疗、护理等连续性记录 1/项 2. 楣栏填写完整首次护理记录未按时完成 1/项 3. 首次护理记录入院后 8 小时内完成记录内容重点不突出，重点病情漏记 2/项 4. 病程护理记录具有连续性重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用 5. 危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录 2/项药，护理等）出入量，生命体征及病情等记录内容无连续性，描述不确切 2/项 6. 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备无健康教育内容或宣教后不及时评估 1/项情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健