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成都中医药大学付附属医院?四川省中医院
埋线疗法知情同意书
患者姓名： 性别：
年龄： 电话
住址：
日期：
诊断：
既往史与过敏史：
患者须知：
埋线疗法可治疗多种急慢性疾病，特别是对某些慢性顽固性疾病（如慢性疲劳综合征、失眠、 肥胖症、中风、面瘫、月经不调、哮喘、慢性肠炎等）疗效较佳。但鉴于患者不冋病情及个
体差异，可能会出现不理想的效果。
有精神异常、瘢痕增生、过敏体质、肺结核、骨结核、妊娠、习惯性流产、有出血倾向及 严重心脏病、肝肾功能不全、糖尿病血糖控制不良等病史的患者，治疗前应详告知经治医生， 右隐瞒病史而造成的不良后果，由患者自负。
请患者于治疗前洗头洗澡，术后 24小时可撕掉胶布，2-3日内针孔处不宜进水，尽量避免
出汗。若未遵医嘱造成的感染，责任自负。
埋线部位可有轻微红、肿、热、胀、痛等表现，属于正常现象，一般于治疗后 7-10天内
可自行缓解。若有过敏反应，治疗前无法预测，治疗后可抗过敏治疗。埋线后若出现皮下结 节约1-2月或更长时间才能吸收，是一种正常的持久而温和的刺激，不必恐慌。
第一次埋线后需间隔15-30天方能进行第二次埋线， 3-5次为1个疗程。一般慢性顽固性 疾病需反复多个疗程。
女性月经期间不宜埋线。减肥患者需配合锻炼及适当节制饮食。
由于过度紧张或疲劳等可能造成晕针， 因治疗中微小血管损伤可能出现局部皮下血肿、 瘀斑,
埋线疗法有较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。
治疗后患者必须严格遵守医嘱，若发现异常，应返院就诊，便于及时处理，患者延误治疗的 后果自负。
埋线后避风寒，调情志，以清淡饮食为主，不进行重体力劳动。
患者或家属签名： 医生签名：
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