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青岛市基本医疗保险、工伤保险和生育 保险药品目录调整明细表 新增药品 序号 药品类别 药品名称 剂型 自负比例 限定支付范围 医保支付标准 1 西药 安立生坦 口服常释剂型 20% 　 　 2 西药 吡嘧司特 滴眼剂 20% 　 　 3 西药 氟维司群 注射剂 10% 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。 　 4 西药 利巴韦林 注射剂 10% 　 　 5 西药 消旋山莨菪碱 口服常释剂型 10% 　 　 6 西药 消旋山莨菪碱 注射剂 10% 　 　 7 西药 多种维生素(12) 注射剂 20% 限与肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付 　 8 西药 左乙拉西坦 缓释控释剂型 20% 　 　 9 西药 左乙拉西坦 注射剂 20% 　 　 10 西药 紫杉醇(白蛋白结合型) 注射剂 20% 限联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌患者 　 11 西药 罗红霉素 颗粒剂 10% 限儿童 12 中成药 牛黄清心丸 　 10% 　 　 13 中成药 牛黄清心丸（局方） 　 10% 　 　 14 中成药 小儿清热宁颗粒 　 20% 　 　 15 中成药 百草妇炎清栓 　 10% 　 　 16 中成药 宫血停颗粒 　 10% 　 　 17 中成药 昆明山海棠片 　 10% 　 　 18 中成药 产后逐瘀胶囊 　 20% 　 　 19 中成药 银杏叶软胶囊 　 10% ▲ 　 20 西药 伏诺拉生 口服常释剂型 10% 限反流性食管炎的患者。 * 21 西药 利那洛肽 口服常释剂型 20% 限成人便秘型肠易激综合征(IBS-C)。 * 22 西药 德谷门冬双胰岛素 注射剂 20% 限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。 * 23 西药 贝那鲁肽 注射剂 30% 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 * 24 西药 度拉糖肽 注射剂 30% 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 * 25 西药 聚乙二醇洛塞那肽 注射剂 30% 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 110元(0.5ml:0.1mg/支)；187元(0.5ml:0.2mg/支) 26 西药 艾托格列净 口服常释剂型 20% 限二线用药。 * 27 西药 乙酰左卡尼汀 口服常释剂型 10% 限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。 0.58元(0.25g/片)；0.99元(0.5g/片) 28 西药 维得利珠单抗 注射剂 30% 限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。 * 29 西药 铝镁匹林(Ⅱ) 口服常释剂型 20% 　 1.5元(每片含阿司匹林81mg,重质碳酸镁22mg,甘羟铝11mg) 30 西药 重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂 注射剂 20% 限急性心肌梗死发病6小时内使用。 3688元(1.0×10E7IU/16mg/支) 31 西药 艾多沙班 口服常释剂型 10% 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者。 10.65元(30mg/片)；6.26元(15mg/片)；18.11元(60mg/片) 32 西药 阿伐曲泊帕 口服常释剂型 20% 限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者。 * 33 西药 复方氨基酸（14AA-SF) 注射剂 20% 限需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院儿童患者方予支付。 39.8元(50ml:4.2g/瓶)；137.44元(250ml:21.2g/瓶) 34 西药 奥普力农 注射剂 20% 限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静脉治疗。 198元(5ml:5mg/支) 35 西药 本维莫德 乳膏剂 10% 限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗，需按说明书用药。 138元(10g:0.1g/支) 36 西药 度普利尤单抗 注射剂 20% 限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，需按说明书用药。 * 37 西药 米拉贝隆 缓释控释剂型 20% 　 * 38 西药 兰瑞肽 缓释注射剂（预充式） 10% 限肢端肥大症，按说明书用药。 * 39 西药 西他沙星 口服常释剂型 30% 限二线用药。 9.8元(50mg/片) 40 西药 小儿法罗培南 颗粒剂 20% 限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者。 15.3元(0.05g/袋) 41 西药 头孢托仑匹酯 颗粒剂 20% 限儿童