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办理专业及配套设施工程施工许可 安全生产文明施工现场查勘表 项目名称： 监督登记号： 安监站（盖章）： 广东省建设工程质量安全监督检测总站编制 一、 本表依据《建设工程安全生产管理条例》编制。 二、 监督机构在受理已领取施工许可证工程的专业或配套设施工程开 工安全生产条件审查时，按本表内容进行现场查勘。建设单位应组织有关 单位做好施工安全前提条件工作，按表内所列内容接受检查，备查资料存 放施工现场；表中“一、二、三”项内容由建设单位负责组织填写和盖章。 三、 所提供核查的资料在监督站报送建设行政主管部门后，如有较大 的内容改变，建设单位应及时报告发放施工许可证的建设行政主管部门和 工程施工安全监督站。 四、 本表一式两份，一份由工程安全监督机构报送上级建设行政主管 部门，一份由监督部门存档。 况 概 程 工 、 一 元 3 型 类 构 结 容 章 盖 位 单 报 申 、 二 日 ￥) 公月 年 日 ￥)寸 公月 年 位 单 理 监 日 ￥) 公月 年 日 ￥) 公月 年 构 架 m 二 S 管 全 安 工 施 体 主 任 责 方 各 一一、一 建设单位 话 电 产 M人 ￡责 伐负 话 电 勘察单位 话 电 话 电 设 计 单 位 话 电 话 电 123 1 2 3 施工总承包{或总包管理 单位 产号 产川 生和 全茹 安初 话 电 如人 1S责 忤负 产抽 话 电 产抽 话 电 产W 话 电 产抽 话 电 产抽 话 电 专业或配套设施工程施工单位 产号 产抽 话 电 如人 1S责 忤负 产抽 话 电 产W 话 电 产抽 话 电 产抽 话 电 产抽 话 电 监理单位 质号 资书 7证 企 监 B 项 工号 话 电 工号 话 电 员 m 二 理 监 全 安 话 电 序号核查内容施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供 气、供热、通信、广播电视等地下管线资料毗邻建筑物和构筑物、地下工程安全鉴定（检查 评价）资料设计单位对安全施工提出的指导意见或措施建 议核查情况有 无 无此项 序号 核查内容 施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供 气、供热、通信、广播电视等地下管线资料 毗邻建筑物和构筑物、地下工程安全鉴定（检查 评价）资料 设计单位对安全施工提出的指导意见或措施建 议 核查情况 有 无 无此项 有 无 无此项 有 无 无此项 、 m 二 理 监 応 号 序 容 内 查 核 况 情 查 核 注 备 1 监理单位 无 有 2 头 产 无 有 3 度 制 告 无 有 4 专业或配套设施工程施工单位 无 有 5 度 制 任 责 全 安 无 有 6 交 培 、 育 教 亠“ 全 安 无 有 7 度 制 收 验 木查 检 全 安 无 有 8 隹 无 有 9 无 有 O 1 无 有 1 1 无 有 12 无 有 3 1 无 有 施 措 项 专 全 安 亠八 号 序 容 内 查 核 况 情 查 核 注 备 包施书 承设任 总E?责 问与订 设位签 建单位 无 有 2 案 方 防 消 案 方 无 案 方 有 3 案 案 方 无 案 方 有 4 业案 专方 无 有 5 案 重 起 安 项 匕 止 无 无 有 6 案 方 无 案 方 有 7 泪书 一 无 有 丄 同 合 工 施 的 款 条 用} 费划 施计 措用 全使 安用 定费 约— 无 有  9 办理意外伤害保险 有 无 七、现场安全条件检查 序号 核查内容 核查情况 备注 1 施工、办公及生活区的划分与设置 情况 □符合 □基本符合 □不符 合 2 安全通道 □符合 □基本符合 □不符 合 3 临时用电设施 □符合 □基本符合 □不符 合 4 消防设施 □符合 □基本符合 □不符 合 5 项目负责人到位情况 有 无 6 专职安全员到位情况 有 无 7 总监理工程师到位情况 有 无 8 安全监理员到位情况 有 无 八、现场各有关人员签名 建设单位项目负责 人 施工总承包（或总包管 理）单位项目经理 专业或配套设施工 程施工单位项目负 责人 总监理工程师 九、查 勘结 论 检查日期： 年 月 日 安监站检查人员签名： 安监站意见： 安全监督站负责人（签名）： 年 月 日 （公章）