危重病人镇静镇痛.ppt

镇静目标 ? 病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常 – 目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支持治疗 措施的要求 – 机械通气：较深镇静以促进人机协调 ? 镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临床 病情变化定期再评价和调整 ? 经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静 药物及剂量以达到预期目标 镇静药物 ? 苯二氮卓类 ? 丙泊酚 苯二氮卓类 ? 阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编 码而产生 顺行性遗忘 ，但不造成逆行性遗忘，是 理想的镇静剂和催眠剂 ? 没有镇痛作用，但与阿片类镇痛剂有 协同 作用， 可显著降低阿片类镇痛剂的用量 ? 不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、 摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不 同 ? 个体差异大，必须按个体化调整用药 镇静药物的选择 ? 安定（ diazepam ）： – 起效快、消除慢 – 适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积 ? 咪唑安定（ midazolam ）： – 起效快，维持时间短。适用于治疗 急性焦虑 病人 – 过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导 致镇静延时 – 数小时至几天的镇静可发生药物耐受 – 每日间断唤醒 病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定 的用量，缩短机械通气时间和 ICU 住院日 ? 氯羟安定（ lorazepam ）： – 长时间 （＞ 48 小时）抗焦虑的推荐用药。与咪 唑安定、异丙酚镇静程度相似 – 起效较慢、半衰期长 , 故不适于治疗急性躁动。 – 优点：对血压、心率和外周阻力无明显影响 , 对呼吸无抑制作用。 – 缺点：是易于在体内蓄积 , 苏醒慢 ; 其溶剂丙二 醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、 代谢性酸中毒及高渗透压状态。 镇静药物的选择 镇静药物的选择 ? 丙泊酚、异丙酚（ propofol ）： – 起效 快 、时效 短 、苏醒快、 无 蓄积 – 低剂量产生镇静遗忘作用 – 长期高剂量静注可导致低血压、心动过缓、高 甘油三酯血症、胰酶升高。易污染。严重者引 起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止 – 丙泊酚输注综合征 是由于线粒体呼吸链功能衰 竭而导致脂肪酸氧化障碍 , 发生在长时间 (12h) 大剂量[5 mg/(kg·h))]应用丙泊酚的病人 , 表现为进展性心脏衰竭、心动过速、代谢性酸 中毒、高钾血症。唯一有效的治疗措施是立即 停药并进行血液净化治疗 , 同时加强对症支持。 常用镇静药物药理学特点 药物 静注后 起效 t 半衰期 代谢途径 活性代谢 产物 特殊副作用 间断用药剂量 # 持续静脉用药 费用 70kg/ 天 / 人 * 有 镇静 延长 氯羟 安定 5-20 min 8-15 hr 糖化代谢 无 溶剂相关性 酸中毒和肾 衰 ( 大剂量 ) mg/kg q2-6 hr ＄ 有 镇静 延长尤其 肾衰 ＄ 异丙 酚 1- 2min 26- 32hr 氧化 无 甘油三脂升 高 , 注射部位 疼痛， 氟哌 啶醇 ＄ : 对机械同期病人处理急躁时可能需要更频繁用药 *: 费用以 2001 年平均批发价为基础 ： EPS= 椎体外系症状 2-5min 20- 120hr , 0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr …… 20mgq4hr 5.0-20.5 0.02-0.06 0.01-0.1 mg/kg/hr 48mg/day 55.0 2-5 min 3-11 hr , 0.02-0.06 mg/kg q 0.5-2 hr 0.04-0.2 mg/kg/hr 61mg/hr 65.0-309.0 5-80 μ g/kg/hr 50 μ g/kg/min 235.0-675.0 3-20 min 18-54 hr (EPS) QT 0.03-0.15 mg/kg q0.5-6 hr 0.04-0.15 mg/kg/hr 10mg q6h 62.0-65 # 安定 去甲基化 和氢氧化 静脉炎 ＄ 咪唑 安定 氧化 ＄ 氧化 有 间期延长 推荐意见 ? 急性躁动病人应该使用咪唑安定或安定来达到快 速镇静。 ? 当快速唤醒很重要时（如为神经系统评估或拔出 气管插管 ) ，可选择丙泊酚。 ? 咪唑安定仅在短期镇静时使用。持续注射超过 48- 72h ，则不可预测苏醒和拔管时间。 推荐意见 ? 调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，或逐 渐 减量 ，或每天 停药 一段时间，以此防止镇静效 果延长及耐