佛山顺德区勒流澳兴顺饲料店8·20生产安全事故调查.docVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 9 页 佛山市顺德区勒流澳兴顺饲料店 “8·20”生产安全事故调查报告 2019年8月20日20时许，位于佛山市顺德区勒流街道新明工业区一路2号的佛山顺德区勒流澳兴顺饲料店发生一起氨气泄漏事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约130万元。 事故发生后，顺德区委、区政府和勒流街道党工委、街道办事处高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区应急管理局、区纪委监委、区民政和人力资源社会保障局、区公安局、区总工会、区市场监督管理局和勒流街道办事处派员组成，邀请区人民检察院派员参加，并聘请广东省特种设备检测研究院的专家参加事故调查工作。事故调查组严格按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，以及事故调查工作“四不放过”等原则，实事求是，对该事故进行调查处理，已基本查明事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 佛山顺德区勒流澳兴顺饲料店（以下简称“澳兴顺店”）位于佛山市顺德区勒流镇新明工业区一路2号，成立于2006年8月22日，统一社会信用代码***792G，经营者：梁**，注册资本：人民币*万元，类型：个体工商户，经营范围：零售:饲料。 梁**，男，汉族，1956年*月*日出生，住址：广东省佛山市顺德区勒流街道**村**街**号，身份证号码：4406231956****3651，澳兴顺店的主要负责人。 范**，男，汉族，1966年*月*日出生，住址：广东省佛山市顺德区勒流街道**村**路*号，身份证号码：4406231966****3675，2015年1月任职澳兴顺店的总经理，全面负责澳兴顺店的日常管理工作，包括生产经营、财务、人事和安全生产管理等各项职责。 邓**，男，汉族，1960年**月*日出生，住址：四川省华蓥市**路*号附*号*幢*单元**号，身份证号码：5129021960****0013，2005年7月就职于澳兴顺店，负责整套氨制冷设备的维护和管理操作，持有压力容器的特种设备作业证。 曾**，男，汉族，1962年*月**日出生，住址：四川省华蓥市**路**号，身份证号码5129021962****0015，2008年1月就职于澳兴顺店，协助邓**管理维护氨制冷设备。 聂**，男，汉族，1971年*月*日出生，住址：广东省德庆县回龙镇**村委***村*号，身份证号码：4428261971****0632，澳兴顺店的仓管员。 二、事故发生的经过和救援情况 2019年8月20日20时，佛山市顺德区勒流澳兴顺饲料店的氨制冷车间发生一起生产安全事故。澳兴顺店员工曾**在休息间听到氨制冷车间有机器异响，出去看到压缩机区域冒出烟雾，同时看到设备管理员邓**正走向2号压缩机阀门。曾**马上跑到厂区外，大概过了十几秒钟不见邓**出来，于是用湿毛巾捂住口鼻再次进入氨制冷车间。当时曾**看到邓**倒卧在３号压缩机控制柜旁边的地上。曾**试图拉邓**出去，大概拉出两米的距离,由于力气不支，加上现场的氨气非常浓，曾**只能放弃救援，跑出去求救，让外面的聂**报警。 20时04分，勒流专职消防队接到报警。 20 时09分，消防、公安、应急等部门陆续到场，消防员向氨泄漏区域射水， 20时12分，消防员佩戴防护用品进入车间把邓**抬了出来，经勒流医院现场抢救无效死亡。 20时35分，消防员关闭了所有制冷压缩机的阀门。 23时30分，现场经不断射水稀释已经没有异味，勒流环运局对现场空气及水体监测，现场已被有效控制。 接报后，公安、安监等相关职能部门迅速到达现场开展调查取证及善后处置工作。 三、事故造成的人员伤亡情况及经济损失情况 经调查核实，事故造成1人死亡。死者邓**，男，58岁，汉族，住址：四川省华蓥市**路*号附*号*幢*单元*号，身份证号：5129021960****0013。勒流医院出具《勒流医院急诊出车病情记录单》描述，邓**为氨中毒死亡。 2019年8月26日，澳兴顺店与邓**家属签订《协议书》，协议规定澳兴顺店向邓**家属赔偿合计130万元，各项内容已履行完毕。 四、事故调查的具体情况 事故发生点为氨制冷车间，车间工人2名，主要冷冻装置是由一个高压贮氨器、两个低压分离器、三台压缩机及管道等组成。氨制冷工艺流程：氨作为制冷剂，低压氨蒸气经过压缩机被压缩成高压气体，经过氨油分离器压缩机带出的冷冻油雾后，进入冷凝器被冷凝成高压液氨，进入贮氨器。高压液氨经过节流阀降压后，通过直接膨胀供液、氨泵强制供液（低压循环桶）、重力供液（氨液分离器）等方式送入蒸发器，低压