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Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
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手术记录书写制度与要求
手术记录书写制度与要求
一、完成时限及处罚办法：术后24小时内完成并归档，危重患者即刻完成。在规定时间内，未按时完成者，给予相应处罚。对一月内3次以上，未按规定时间完成手术记录者，暂停其手术资格。
二、完成人员：由第一助手完成，术者及时审核并签字，或由术者完成。
三、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、暴露方法、探查过程及发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、植入材料、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。
注意几点：
1.如变更或修改术前手术方案，应征得患方同意并签名，并在手术记录中阐明理由。
2.术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在相应的粘贴单上。
3.术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除颅骨骨板交患者家属保存，或经家属同意后给予相应处理，须如实记录。
4.术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。
延安大学咸阳医院
神经外科一病区
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