黑龙江省公路工程工地试验室资质申请书.docVIP

附件1 黑龙江省公路工程工地试验室 资质申请书 项目名称： 合同号： 申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日 黑龙江省公路工程质量监督站制 填表须知 本表统一采用A4尺寸纸张，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。 木表可根据需要份数复印，填写的内容受表格限制吋，按木表格式增加附页。 本屮请书一式两份，经建设单位签字盖章后，一份由建设单位保存，一份提 交质监机构。 工地试验室基本情况 项目名称 工程内容 合同号 工期 年刀至年刀 申请单位名称 授 权 检 测. 机 构 机构名称 机构等级及 证书编号 发证机关 行政负责人 联系电话 认证/认可情况 （认证/认可部门/ 吋间/证号） 工 通讯地址 联系方式 总人数 持检测证书 人数 试验仪器设 备（台套） 试验室面积 （m2） 行政、技术负责人 姓名 性别 出生年月 从事试验 检测年限 检测人员 证书编号 试 验 室 申请试验检测项目和参数： ±:颗粒分析、针片状含量、压碎值、含泥量、液限塑限、最大干密度、最佳含水量； 集料：颗粒级配、压碎值、磨耗值、针片状颗粒含量、砂当量、含泥量； 水泥混凝土：抗压强度、抗折强度、配合比、坍落度、混凝土凝结时间； 无机结合料稳定材料：无侧限抗压强度、水泥计量； 道路工程：压实度、路面厚度、弯沉、平整度、路面构造深度、混凝土强度、表观及内部 缺陷等。  — ＞在岗人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 从爭试验 检测年限 检测人员 证书编号  三、试验检测仪器设备一览表 序号 设备名称 生产厂家及规格型号 购置日期 量程 准确度 性能状况 检定单位和日期  四、申请试验检测项目（参数）一览表 序号 试验检测项n （参数）名称 釆用的试验检测方法和 标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 主要操作人员  五、外委试验检测项目（参数）一览表 序号 试验检测项目 （参数）名称 采用的试验检测方法和 标准（名称/编号） 拟委托检测机构名称 检测机构等级 认证/认可情况  六、工地试验室技术负责人简历 姓名 性别 身份证号 二寸彩照 学历 职称 联系电话 参加工作时间 从事试验 检测年限 试验检测资格 证书编号 主要试验检测工作经丿刃 起止日期 公路名称 合同号 丄作内容 担任职务 本人签字： 年 月 日 监理机构意见: 建设单位意见: 质监机构意见: 七、审查意见 签字： （公章） 年 月 日 签字： （公章） 年 月 □ 签字： （公章） 年 月 日