医院重大手术审批制度.doc

医院重大手术审批制度 为确保医疗质量和医疗安全，降低手术风险，特制定本制度。 一、重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、手术风险评估系数NNIS达3级、易出现严重并发症、伴有1个或以上重要器官（心脏、肝脏、肾脏、肺脏）或系统（血液、免疫、神经）严重功能不全、严重营养不良、80周岁以上高龄患者等手术，包括经医院科学技术委员会准入许可开展的重大的新手术项目。 二、开展重大手术必须执行《XXXXXX医院手术分级管理规定》，严格手术医师资质。术前必须由科主任组织科室讨论，充分评估手术风险，制定安全、稳妥的手术方案，同时应拟定具体的抢救预案。必要时应邀请麻醉科等相关科室参加，遇患者病情涉及多学科的，可申请医务科组织院内专家进行会诊讨论。 三、手术前讨论内容应由床位医师及时、翔实记录在患者住院病程录中，记录完成后应经科主任或科副主任签字审阅认可。手术医师要确保患者或家属知情同意，准确说明术前讨论结果，并要求其认真签署知情同意书。 四、重大手术讨论完毕后，床位医师要认真填写《重大手术审批表》，经科主任或科副主任签字后于术前三天连同患者住院病历、手术通知单一同报医务科审批。特殊情况下，需经分管院长审批同意后方可开展手术。 五、可择期或限期进行的重大手术严禁非正常工作时间开展。特殊情况下，非正常工作时间或急诊开展重大手术应及时请示科主任并向医务科或院科主任总值班及院行政总值班汇报。 六、需邀请外院专家来院开展重大手术的，除按医院规定办理相关会诊手续外，还应严格执行本制度，并经分管院长审批同意，方可实施手术。 七、对违反本制度的主刀医师，一经查实，处以1000元罚款；造成不良影响的，除处以2000元罚款外，并将暂停其手术权限一个月。对违反本制度造成医疗纠纷或医疗事故的，经医院科学技术委员会讨论认定或通过司法鉴定、医学会鉴定承担主要责任的，除按以上规定处罚外，将另按医院有关规定追究相应责任并取消当年评优、评先、评职资格。 八、重大手术审批管理制度的落实情况纳入科室质量检查考评、科主任任期综合目标考评体系。科主任应加强科内重大手术督查、落实等管理工作。对违反本制度的科室，医务科将对科主任实施诫勉谈话。