脑梗塞出院记录.docxVIP

文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129] 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129] 脑梗塞出院记录 出院记录 入院日期: 2016-08-25 出院日期: 2016-09-04 共住院10天 第1 次住院 入院诊断：1.脑梗塞后遗症 出院诊断：1.脑梗塞后遗症 入院时情况：患者黄冬成，因“左侧肢体活动不便1月余”为主诉入院。查左侧肢体活动不便，说话欠清。纳可，二便可。脊柱四肢无畸形。左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌张力Ⅲ级。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射正常存在，病理反射未引出。 诊治经过：入院后予以完善相关检查及其结果回报示：三大常规、二便常规、肾功能、电解质生化、TCD、胸片等回报无异常。常宁市人民医院（脑梗死。西医：1.脑梗塞后遗症。中医：中风—气虚血瘀；诊断明确后西医治疗予以配合口服改善脑循环药，中医治疗以补气活血、通经活络，配合针刺、神灯照射及按磨推拿、口服中药、平衡功能训练、运动疗法等康复治疗 出院时情况：患者左侧身体活动较前明显改善，说话清，无头痛、左侧肢体稍乏力，无胸闷、气促，无胸痛、无咳嗽咳痰二便正常。查体：神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，右肢肌力4级，肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，患者及家属要求出院考虑患者病情稳定予以出院 出院医嘱：1.出院带药方剂：血竭10克、全蝎10克，地龙10克，桂枝10克，红花各10克、柴胡20克,姜黄10克，升麻20克，桔梗20克，威灵仙10克，蔓荆子20克，川芎20克，菖莆30克，山甲10克，制川乌10克，甘草10克。每日1付,水煎分早.中.晚服 2：注意休息，注意按时服药巩固治疗 3：注意功能锻炼 4：如有不适，请随诊。 医师签名：______