个案报告要求及.docVIP

个案报告书写要求 一、 个案报告书写目的 个案护理报告是针对护士在护理病人过程中自己亲自护理过的一例 或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至 对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败 的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 二、 个案报告书写内容 题目 选题恰当，文题一般不超过20字。 病例介绍或临床资料病例重点介绍与护理有关的内容，不要过 多介绍医生的诊断疗措施。病例简介包括：①患者一般情况及入院经 过；②患者病史：患者主诉、临床表现、实验室检查、既往史等；③ 医护过程及效果；④转归等。 护理措施及依据 此部分是个案护理书写的重点内容，应按护理 类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况 采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现护理的特 色。护理类别大致可归纳为以下几类： 治疗护理 ①医嘱护理(执行医嘱)：如用药护理、输液护理、 给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽 护理、腹泻护理等。 （2） 观察护理 ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监 护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防 与控制等。 （3） 生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4） 康复护理功能训练等。 （5） 消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔 离。 （6） 心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。 （7） 健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。 3?讨论、体会或小结：可以按照以下内容拓展思路 （1） 特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2） 主要的护理问题，护理配合治疗重点。 （3） 重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新 作法。 （4） 护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也 可用患者的反映对护理效果进行评价。 （5） 护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以能给其 他护理人员留下的深刻启迪。也可以是在临床护理中获得的新知识和 新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意 义。 （6） 概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度 概括地作出总结（小结）。 三、书写要求 （-）病例选择 特殊病例 个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少 见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。 （1） 复杂病例的护理 临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护 理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1 例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例競关节离断术 后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。 （2） 危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理” o （3） 罕见病例的护理。 （4） 常见病不常见表现病例的护理。 （5）药物少见不良反应病例的护理。 （6） 应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。 （7） 误诊误治病例的护理。 （8） 首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经 验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意 义。如2002年世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003 年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感 患者的护理，2008年发生的首例手足口病者的护理等。 亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的 病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，书写才 会得心应手。个案护理报告书写内容…定要真实，独立思考。不得抄 袭或下载他人内容，护士之间不能撰写相同的报告。 四、评分标准 （一）优秀（90-100 分） 1、 能按时、全面、独立地完成个案护理报告，表现岀较强的综合分 析问题和解决问题的能力。 2、 文章中使用的概念正确，语言表达流畅、准确、真实，结构严谨, 条理清楚，逻辑性强。 3、选题新颖、独特，理论分析透彻，护理方案恰当，依据充分、 结论正确，并且有一定的创见性。 （二） 良好（80-89 分） 1、 能按时、全面、独立地完成个案护理报告；具有-淀的综合分析 问题和解决问题的能力。 2、 文章中使用的概念正确，语言表达准确，结构严谨，条理清楚， 符合个案护理写作要求。 3、 选题恰当，理论分析得当，护理方案实用，依据较充分，结论正 确。 （三） 合格（60-79分） 1、 能按时、独立地完成与个案护理报告；具有初步的分析问题和解 决问题的能力。 2、 文章中使用的概念正确，语句较通顺，条理比较清楚，符合个案 护理写作要求。 3、 选题较恰当，理论分析无原则性错误，结论基本正确。 （四） 不合格（60分以下，有下列之一考为不合格） 1、观点不明确，论据严重不充分,理论分析有原则性错误或