多器官功能障碍综合征诊治进展-精选文档.docx

多器官功能障碍综合征诊治进展 DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.002 基金项目：福建省立医院重症医学科国家重点科室经费资助 1M0D部分器官功能障碍诊断标准、发病机制研究的进展 1.1急性呼吸窘迫综合征（ARDS的诊断进展 ARD病死率高达36%-45%是威胁MOD患者生命的常见病。 大量研究显示，1994年欧美联席会议诊断标准（AECC的敏感 性及特异性并不十分准确。在此背景下， 2011年在德国柏林举 行的第23届欧洲危重病医学年会上，推出了新的ARD眇断标准， 即2011年“柏林标准” [2]。“柏林标准”在以往 ARD眇断标 准的基础上进行了修订及延伸，第一次从起病时间、氧合指、肺 水肿的来源及胸片表现等四个方面，对 ARDSa行诊断。该标准 区分了 ARDS勺轻重程度，从而便于早期诊断、早期分层治疗， 也有助于区分ARDS勺严重程度。 1.2 胃肠功能不全的诊断进展 2012由于重症患者胃肠功能不全发生率高、 胃肠功能不全的评估 方法不足以及胃肠功能不全与患者预后显著相关等因素。 2012 年欧洲危重病医学会提出危重患者胃肠功能不全的定义和处理 指南，推荐对重症患者应用“急性胃肠损伤（ acute gastrointestinal injury, gastrointestinal injury ,AGI） ”这一概念，以区别发生于 ICU之外的“胃肠道功能障碍”。虽然这一概念是相对于重症患 者胃肠功能不全而提出，但由于 MOD胃肠功能不全属于重症患 者胃肠功能不全的一部分，所以同样适用于 MODSI者的胃肠功 能不全。 该指南对 AGI 的严重程度进行了分级， 对 AGI 相关的专 业术语给出较明确的定义， 并给出处理意见， 这些专业术语包括： 食物不耐受综合征（ feeding intolerance syndrome， FI ）、腹 腔内高压（IAH）、腹腔间室综合征（ACS、胃潴留、下消化道 麻痹（麻痹性肠梗阻） [3] 。 AGI是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍。根 据严重程度，AGI分为四级。AGI I级（有发生胃肠功能不全或 衰竭的风险），有明确病因的胃肠道功能部分受损。 AGI □级（胃 肠功能不全），胃肠功能障碍未影响患者一般状况，但胃肠道不 具备完整的消化和吸收功能， 无法满足机体对营养物质和水的需 求。AGI m级（胃肠功能衰竭），给予干预处理后，胃肠功能不 能恢复，整体状况没有改善。AGI W级（胃肠功能衰竭并严重影 响其他脏器的功能），AGI逐步进展，MODS口休克进行性恶化， 危及生命 [3] 。 AGI 分级是建立在对现有证据和病理生理充分理 解基础上制定的，和ARDS“柏林标准” 一样，它同样有利于AGI 早期诊断、早期治疗，也有助于区分 AGI 的严重程度。 1.3微循环改变及细胞器损伤在 MOD发生、发展研究中的 认识进展近 20 年来，基于炎症反应、组织修复、细胞凋亡、基 因调控及信号转导等机制，对 MODS勺发病过程、发病机制和治 疗预后等方面的研究日益深入，但 MODS勺患病率和病死率并没 有明显下降。 各种疾病导致的微循环障碍都有学者进行研究， 但 以往的研究主要是围绕着各种休克进行的。 近年来， 部分学者针 对MODS勺微循环改变及细胞器损伤进行了一系列研究。 毛细血管内皮细胞(endothelia cell , EC)是血管的主要 结构和功能单位之一，提及微循环改变就无法回避 EC EC总面 积为4000?7000 m2，被认为是人体最大的“器官” [4]。EC在 SIRS瀑布样爆发时和进一步发展为 MOD中起到至关重要作用。 EC的损伤和脱落导致MOD发生发展的主要机制为：①EC可刺激 白细胞释放大量炎症介质， 如白介素、肿瘤坏死因子、 干扰素等， 引起SIRS瀑布样爆发。②EC凋亡暴露毛细血管基底膜，激活凝 血系统，形成炎症反应 -微血栓 -炎症反应的恶性循环， 引起组织 低灌注。微循环障碍是心、脑、肾、肝等重要器官功能障碍或衰 竭的基础。 此外，低灌注导致的损伤不仅出现于缺血、 缺氧当时， 而且血流恢复后还可诱发缺血-再灌注损伤。③EC从基底膜分离， 使毛细血管的完整性受损， 导致大量液体和有形成分渗漏到组织 间隙 [5] ，出现毛细血管渗漏综合征，加重组织缺血、缺氧，使 器官功能进一步恶化。④EC的脱落，还可刺激黏附分子表达增 可降低器在脓毒症大强和产生大量自由基。 如果早期即行改善微循环治疗， 官功能衰竭的发生率 [6] 。 可降低器 在脓毒症大 微循环障碍还导致细胞器的直接损伤。 Ince[7] 鼠的心脏模型中发现， 随着微循环障碍的持续存在，可导致心肌 鼠的心脏模型中发现， 随着微循环障碍的持续