压疮评估监控表一(压疮危险评估表).docxVIP

护理部 护理部2015年6月修订 上犹县人民医院 压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估） 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 入院日期： 压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身） 中枢神经系统损伤病人：□脑卒中 □脑部外伤 □脊髓损伤 □不明原因 骨盆骨折：□有 □无 生命体征不稳定：□是 □否 心力衰竭：□是 □否 其他： 压疮发生危险因素量化评估（ Braden评分表）： 评分：A +B +C +D +E +F = 分 参 数 A感觉 B潮湿 C活动情况 D行动能力 E营养 F摩擦力和 剪切力 结 果 宀 完 全 丧 失 重 丧 失 轻 度 丧 失 未 受 损 害 持 久 潮 湿 十 分 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 于 椅 扶助行走 活 动 自 如 完全不能 重 限 制 轻 度 限 制 不 受 限 制 重 度 不 良 不 良 中 等 良 好 有 有潜在危险 无 分 数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评分在15?18分提示轻度危险；评分在 13?14分提示中度危险；评分在 10?12分提示高度危险；评分在 9 分以下提示极度危险， 应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值， 评分w 18分应采取 预防压疮的措施并填写表二。已发生压疮填写表三。 难免压疮报告：□是 □否 压疮类别：□入院前发生 □院内发生 压疮评估（入院前发生用红笔注明部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮填写发生日期） 1枕部 2耳部 3肩胛部 4棘突 5肩峰 6手肘 7髂嵴 8骶尾部 9坐骨结节 10髋部 11膝部 12踝部 13脚后跟 14足趾 评估护士签名： 评估日期： 年 月 日 时 护士长签名： 日期：年 月 日 时 注：评估得分小于12分必须报告护士长，护士长组织科内压疮小组进行会诊。 压疮危险评分表说明 感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力。 ①完全丧失：对疼痛刺激没有反应。②非常丧失：对疼痛刺激只能通过呻吟和烦躁 的方式表达机体不适。③轻度丧失：不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻 身。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 ④未受损害：机 体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。 ①持久潮湿：皮肤一直处于潮湿状态。 ②十分潮湿： 皮肤经常但不是总是处于潮 湿状态。床单每班至少换一次。 ③偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 ④很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。 活动力：躯体活动的能力。 ①卧床不起：限制在床上或无能力起床。②局限于椅：行走能力严重受限或没有 行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。③ 扶助行走：帮助的 情况才能行走。④活动自如：能自行活动。 行动能力：改变或控制躯体位置的能力 ①完全不能（完全无法移动）：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的 移动。②严重限制：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著 的躯体位置变动。③ 轻度限制：能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置。 ④不 受限制：独立完成大的经常性的体位改变。 营养：平常的食物摄入模式。 ①严重不足（非常差）：很少能摄入所给食物量的1/3。②不良（可能不足够）：通 常只能摄入所给食物量的1/2。偶尔能摄入规定食物量。③中等（足够）：可摄入供 给量的一半以上。或者管饲或 TPN的量达到绝大部分的营养所需。④良好：每餐 能摄入绝大部分食物。不需要其它补充食物。 摩擦和剪切力 ①有：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。 ②有潜在 危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在床上或椅子上可保持相对好的位置， 偶尔会滑落下来。 ③无：能独立在床上和椅子上移动。