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客户信息收集表 尊敬的 先生/女士： 感谢您对我公司的信任和支持，我们将竭力为您设汁一款适合您的专业保险保障计划，为了使保 险计划更全面，请您协助填写以下基本信息（此表仅用于业务员收集客戸信息，不作为投保资料使用）。 投保人信息 客户姓名 性别 国籍 身髙 厘 米 体重 公 斤 ? 户籍 身份证件 证件号码 出生日期 学历 婚姻状况 家庭地址 邮政编码 工作单位 职务 职业代码 职业 首选回访电话 联系地址 电子邮件 @ 投保人是被保险人的：□本人 口配偶 □子女 □父母 口其他 被保险人信息（被保险人为投保人本人则不需填写） 客户姓名 性别 ? 国籍 身高 厘 米 体重 公 斤 户籍 身份证件 证件号码 出生日期 学历 婚姻状况 家庭地址 邮政编码 工作单位 职务 职业代码 职业 首选回访电话 联系地址 电子邮件 投保事项 险种名称 基本保险金额 保险期间 交费年期 期交保费 主险 ) 附 险： 加 ? ??  ■ ■ ( 基本口 可选口 一年期主险/ 一年期附加险自动申请续保： □是 □否 续期保险费超过宽限期是否选择自动垫交： □是 □否 被保险人是否享有社会医疗保险和公费医疗保障：□有 □没有（此处所称的社会医疗保险指目前 国内城镇居民按照国家有关规泄参加的社会医疗保险，不包括农村合作医疗。） 鸿利选择方式：□累计生息 □抵交保险费 □购买交淸增额 养老金领取方式：□年领 □月领 身故保险金受益人 受亞人 信, 受益人 受益人 受益人 与被保险人关系 姓名 ） 性别 收益比例 收益顺序 * 证件类型 证件号码 ） 岀生日期 转账授权 账户所有人是 □投保人 □被保险人 姓名: 开户银行： 账号： 询问事项 健康告知（口有健康告知 口无健康告知） 投保人 被保人 吸烟 年 每天 支 吸烟 年 每天 支 喝洒 年 种类 每天 两 喝酒 年 种类 每天 两 年收入： ? 年收入： 是否有驾照： 驾照类型： 是否有驾照： 驾照类型： 2岁以下未成年人岀生时体重：  是否既往病史如是请告知; 说明对象 疾病名称 是否住院 检查/治疗 诊疗医院 目前状况 } 其他健康告知 业务员信息 销售渠道 □普通销售 口共同展业 业务员姓名 业务员代码 业务员电话 电子投标书条形码