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实验动物机构自查报告 机构编号： 机构名称： （盖章） 自查日期： 本自查报告用于非现场监督评审时，被认可实验动物机构向中国合格评定国家认 可委员会（以下简称CNAS提供自查报告以维持认可资格。 CNASt责任对被认可机构提供的所有信息负有保密责任，未经被认可机构同意不 得向第三方泄露（有关法律要求除外）。 被认可机构愿为自查报告内容的真实性负责。 实验动物机构自查报告 一、 实验动物机构概况（本栏须以中英文填写） 名称： Name of Laboratory ani mal in stituti on 地址： Address: 电话（Tel）: 传真（Fax）: 邮政编码（Post Code）: 网址（Web. Site ）: 电子信箱（E-mail ）: 负责人： 职务： 电话（Tel）: Person in Charge : Position : 电子信箱（E-mail ）: 联系人： 职务： 电话（Tel）: 手机（Mobile ）: Con tact Pers on : Positi on : 电子信箱（E-mail ）: 实验动物机构所在具有法人资格的机构名称（如不同于实验动物机构名称） ： Name of Legal En tity （If differe nt from the Name of Laboratory animal in stituti on） 法定代表人： 职务： 电话（Tel）: Legal Represe ntative : Positi on 二、 实验动物机构基本信息 实验动物机构始建于 年，建筑面积 平方米，使用面积 平方米，其中 普通设施 平方米、屏障设施 平方米、隔离设施 平方米、负压设施 平方米、水生动物设施 平方米；动物品种 个，主要包 括 ; 现有工作人员 名，其中兽医人员 名，饲养人员 名。 实验动物机构类型： □动物生产 □动物饲养和使用 □其他 请说明： 实验动物机构设施特点： □单一地点 □多地点 动物生产： 动物品种 质量等级 种子来源及引 种时间 设施类别 设施面积（m） 动物使用： 动物实验科目 涉及的主要有 害因子 动物品种 设施类别 设施面积（m） 1） 动物实验科目主要按照安全性评价、科学研究、转基因等类别填写 2） 有害因子主要按照生物性、化学性、放射性、物理性损害等划分 获认可情况： 初次获认可日期： 年 月 日，证二 上次监督或复评时间： 年 月 日； 实验动物机构已被审核的工作领域描述（对于生, 述；对于使用机构，按照开展实验活动类型展开描述） 村号： ； 产机构，按照饲养的动物品种展开描 三、自查简况 自查日期： 年 月 日至 年 月 日 自查依据： □实验动物机构认可准则 □认可准则的应用说明（如有）： □实验动物 □其他（请 机构管理体系文件 说明）： :代号： 发布日期：  自查方法（包括自查内容、抽样方法、检查方法等）： 四、自查结果 1.主要管理人员情况（包括IACUC和主管兽医）（需要描述一年内的变化情况）:: 2.机构管理体系文件和运行符合性的情况（需要描述一年内的变化情况）:: 3.实验动物质量和福利情况简述（需要描述一年内的变化情况）： IACUC主席/总兽医/关键人员等的资格、能力： 设施/设备/环境：： “3R原则： 动物饲养： 环境丰富化： 动物使用： 动物医护： 安乐死：  人道中止时机： 职业健康安全： 其它： 4.与上一年度相比，机构在持续改进方面的显著成效包括： 5.机构维持认可资格，遵守认可规定的情况： 6.其他需要说明的问题： 五、CNA敦件审查意见 审查人： 六、CNAS秘书处意见 附表： 变更说明表 附件：（可另附页） 机构的法律地位和资质等证明文件 （如法人证书，动物生产/使用许可证书等若有 变化，请提供）； 组织机构框图（若有变化，请提供）； 实验动物机构平面图（若有变化，请提供，包括所有场所）； 机构负责人、IACUC主席、总兽医履历（若有变化，请提供）； 管理体系文件（包括标准操作程序）清单； 动物饲养空间一览表（动物种类、体重、群养 /单独饲养、饲养空间/只、笼具体 积）； 机构动物饲养使用情况报告（动物种类、级别、上年度总生产/引入量、检疫情况、 疾病情况、疾病预防和医护、转基因操作、无害化处理、意外事件 /事故）； 机构使用的消毒剂一览表（中英文名称、消毒方式、使用剂量、消毒的对象、一年 的估计总用量）； 机构使用的镇静剂/镇痛剂/麻醉剂（包括安乐死使用的药剂、气体等）一览表（药 品中英文名称、给药途径、给药剂量、一年的估计总用量）； 机构使用的动物安乐死方式一览表（动物种类、安乐死方式、使用的药品 /气体及 剂量/给药方式、使用的器械）； 机构可能接触的职业健康安全