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使用人类辅助生殖技术治疗不育症 申请书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 广西壮族自治区卫牛厅 填写说明 一、 中请机构在填写中请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、 《人类辅助生殖技术规范》。 二、 申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨， 字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回, 重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、 本中请书一式15份复印时，请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 四、 本申请书应负如下资料： 1、 可行性报告 2、 计划生育技术服务机构执业许可证（复印件）和医疗机构执业许可 证（复印件） 3、 计划生育技术服务机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、 人员情况、设备和技术条件情况等） 4、 计划生育技术服务机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作 单位、专业、职务、职称等情况） 5、 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图 6、 与人类精子库的供精意向书 7、 辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料 管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管 理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等） 申 请 单 位 名 称 性 质 单位地址 邮编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 申请项目 人工授精技术：丈夫精液人工受精（） 人 员 情 况 项 目 总 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职口 兼职口 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作: 专业工作简述：  人 员 情 况 临 床 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职口 兼职口 电话 何吋何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： 实 验 室 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 电话 专职口 兼职口 专业工作简述： 其 它 人 员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训吋间、地点  候诊室 平方米 诊室 间 平方米 检查室 间 平方米 人工授精实验室 平方米 授精家 平方米 取精案 平方米 取 卵 室 平方米卫牛标准 类 IVF实验 室 平方米 卫生标准 类 胚胎移植室 平方米卫生标准 类 B 超 室 平方米卫生标准 类 总面积 平方米 设 备 情 况 妇 检 床 张 B詔仪 台（配阴道探头） 牛物显微镜 台 解剖显微镜 台 倒置显微镜 台 程序冷冻仪 套 离 心 机 台 百级超净台 台 二氧化碳恒温箱 台 负压吸引器 台 精液分析设备 套 恒温平台 个 保温试管架 个 纯水制作装置 个 液氮保存灌 个 液氮运输灌 个 冰 箱 台 其它设备 其 他 检 查 妇科内分泌测定 有口 无口 细胞/分子遗传学检查 有口 无口 生殖免疫学检查 有口 无口 影像学检查 有口 无口 常规临床检查 有口 无口  以 往 开 展 此 项 工 作 情 况 开展项目: 开始时间： 工作量： 周期/年 临床妊娠率： 出生率： 工作流程图： 计划生育技术服务机构伦理委员会意见： 负责人： 年 月 日 计划生育技术服务机构意见： 负责人： 公章 年 月 日 所在省、自治区、直辖市专家组意见: 负责人： 年 月 日 所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见： 负责人: 填写说明 一、 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理 办法》、《人类辅助生殖技术规范》。 二、 申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达耍明确、严 谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回, 重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、 本申请书一式15份复印时，请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 四、 本申请书应附如下资料： 1 ?可行性报告 2?计划生育技术服务机构执业许可证（复印件）和医疗机构执业许可证 （复印件） 3.计划生育技术服务机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、 人员情况、设备和技术条件情况等） 4?医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职 务、职称等情况） 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图 与人类精子库的供精意向书 辅助生酋技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管 理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病 员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等） 申 请 单 位 名 称 XXX 性 质 计划生育技术服务机构 单位地址 广西南宁市桃源路35号 邮 编 530021 联系电话 1234567 传 真 7654321 法人代表 张三 联系电话 2345678 申请项目 丈