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受限空间安全作业证 车间或部门： 编号：BZH-JL-07-03- 受限空间所在单位负责项目栏 受限空间所在单位： 受限空间名称： 检修作业内容： 受限空间主要介质： 作业时间： 年 月 日 时起至 年 月 日 时止 隔绝安全措施： 确认人签字： 年 月 日 负责人意见： 年 月 日 负责人： 年 月 日 作业单位负责项目栏 作业单位： 作业负责人： 作业监护人： 作业中可能产生的有害物质： 作业安全措施(包括抢救后备措施)： 负责人意见： 年 月 日 负责人： 年 月 日 采样分析 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 取样时间 取样部位 分析人 分析标准 分析数据 审批意见： 批准人： 年 月 日 断路安全作业证 车间或部门： 编号： 申请单位 作业单位 断路作业时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时 断路原因： 断路地段示意图： 断路申请单位负责人： 年 月 日 断路申请单位应采取的安全措施： 断路申请单位负责人（签字）： 年 月 日 断路作业单位应采取的安全措施： 断路作业单位负责人意见： 年 月 日 审核部门意见： 审核部门负责人（签字）： 年 月 日 公司领导审批意见： 公司领导（签字）： 年 月 日 完工验收： 断路申请单位负责人（签字）： 年 月 日 审核部门负责人（签字）： 年 月 日 动土安全作业证 车间或部门： 编号： 申请单位 申请人 作业单位 作业地点 电源接入点 电 压 填 写 人 作业时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 项目负责人： 年 月 日 时 分 危害辨识： 确认人签名： 年 月 日 时 分 动土安全措施（执行背面）： 作业负责人： 年 月 日 时 分 作业地段负责人意见： 负责人： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 总图负责人意见： 年 月 日 时 分 完工验收检查： 验收人签字： 年 月 日 时 分 动土安全作业证 (背面) 安全措施 序号 安 全 措 施 打√ 1 作业人员作业前已进行了安全教育 2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 3 地下电力电缆已确认保护措施已落实 4 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 6 已按作业方案图划线和立桩 7 动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 9 已进行放坡处理和固壁支撑 10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 13 现场夜间有充足照明： A.36V、24V、12V防水型灯 B. 36V、24V、12V防爆型灯 14 作业人员已佩戴安全帽等防护器具 15 动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物:已在总图上做标记 动火安全作业证 车间或部门：