航空公司孕妇乘机证明模板.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE 精品文档 精心整理 诊断证明 1. 旅客姓名 2.年龄 ?3.性别 ? 4. 住址(或工作单位) ??5.电话 ? 6. 航程：航班号 日期 ?月 ?日自 ?至 ? ???联程：航班号 日期 ?月 ?日自 ?至 7.诊断结果：???????????????????? 8. 症 状 、 程 度 、 愈 后 ( 如 系 孕 妇 需 注 明 预 产 期)?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????? 注：(1)上述7、8两项内容填写，需简单、明确。 下述表格中提供的内容。供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的服务时作为参考。 程度螢鏹飪醫赐唠颮皑銘襖势謔饲刭囅。 无 轻度 中等 严重 备注 症状 贫血 呼吸困难 疼痛 血压 附注：(如有膀胱、直肠障碍或在飞行中需特殊餐食及药物医疗处理情况等，请予以列明 ) 需要何种乘坐姿势(将下列适用的项目用O圈起)、 乘坐姿势 1.使用机上一般座椅 ?2.使用机上担架设备 陪伴人员 医生，护士、其它人员 (具体列明)，不需要 轮椅 要，不要 上下飞机时 担架 要，不要 救护车 要，不要 我院诊断认为，该旅客的健康条件在医学上能够适应上述航空旅行的要求