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安 龙 县 卫 生 局 印 制
安 龙 县 卫 生 和 食 品 药 品 监 督 管 理 局
1
附件 1
编号□□□□□□ - □□□ - □□- □□□□□
安 龙 县 居 民 健 康 档 案
姓 名：
现 住 址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建 档 人：
责任医生：
建档日期： 年 月 日
居民健康档案表单目录
1. 居民健康档案封面
2
2. 个人基本信息表
3. 健康体检表
4. 重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）
4.1 0 ～36个月儿童健康管理记录表
4.1.1 新生儿家庭访视记录表
4.1.2 1 岁以内儿童健康检查记录表
4.1.3 1 ～2 岁儿童健康检查记录表
4.1.4 3 岁儿童健康检查记录表
4.1.5 儿童生长发育监测图
4.1.5.1 男童年龄别体重
4.1.5.2 男童年龄别身长
4.1.5.3 女童年龄别体重
4.1.5.4 女童年龄别身长
4.2 孕产妇健康管理记录表
4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表
4.2.2 第 2～5 次产前随访服务记录表
4.2.3 产后访视记录表
4.2.4 产后 42 天健康检查记录表
4.3 预防接种卡
4.4 高血压患者随访服务记录表
4.52 型糖尿病患者随访服务记录表
4.6 重性精神疾病患者管理记录表
4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表
4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表
5. 其他医疗卫生服务记录表
5.1 接诊记录表
5.2 会诊记录表
6. 居民健康档案信息卡
3
附件 2
编号□□□□□□ - □□□- □□- □□□□□
安 龙 县 居 民 健 康 档 案
姓 名：
现 住 址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建 档 人：
责任医生：
建档日期：
4
附件 3
个人基本信息表
姓名： 编号□□ - □□□□□
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