胆总管结石再手术微创治疗.ppt

胆总管结石再手术的微创外科治疗 胆总管结石是常见病多发病3.8-8.6% 胆囊切除术后残石率高8-36% 胆总管结石复发将近20% 随年龄发病率 几颗小石子却是百年未解的老问题 胆总管结石 Research Backgroud 1 病因、临床特征 Research Backgroud 2 病 因：来源于胆囊、细菌感染、胆汁淤积、 uncertain 胆汁中黏蛋白、胆道肠虫感染、代谢 因素（胆固醇过饱和）、返流等。 临床特征：无症状、胆绞痛、黄疸、胆管炎、胰 腺炎 复发胆总管结石的治疗 CBDS 十二指肠镜下取石 Research Backgroud 3 开腹手术 腹腔镜手术 腹腔镜胆道再手术的特点  病情重、手术操作复杂 局部解剖变异大 易发生副损伤 Research Backgroud 4 既往手术切口及类型分类 手术切口：上腹正中、经腹直肌、右肋缘下、腹腔镜四孔、右侧反L、组合切口 手术类型：LC、开腹胆囊切除、胆总管探查、肝切除、肝破裂修补、肝脓肿开窗引流、胃大部切除术、胃癌根治、消化道穿孔修补、结肠癌根治、阑尾切除、组合手术 既往手术切口及类型分类 手术步骤 tor 麻醉 t. 1 2 4 3 5 Torcar 置入 粘连 分离 胆管定位 取石引流 手术经验总结——闭合法气腹 近150例手术经验，闭合法人工气腹较安全 多采用脐下1-1.5cm偏左1-1.5cm闭合法建立人工气腹，未出现穿刺相关并发症，这基于胆道在手术的粘连均位于右上腹及中上腹，脐周基本无粘连。 2.胆总管切开取石术后 1.胆囊切除术后 T管 腹腔引流管 肝切除术后 手术经验总结——Torcar置入 关键点 建立气腹后于左上腹穿刺进入两个d5mm的Trocar，置入剪刀或分离钳等操作器械。 手术经验总结——粘连分离 剪刀优于超声刀及电凝钩,忌出血及损伤肠管。 Ⅰ级：稀疏易于分离的粘连，且粘连局限于原切口下； Ⅱ级：较为致密但界限明显的粘连。 Ⅲ级：粘连致密，肠管与腹壁或腹腔脏器直接致密粘连。 粘连分离——切口疝 粘连致密 胃、肠管参与粘连 易损伤肠管。 粘连分离——肝门粘连 肝门区的粘连是复杂且不固定 粘连以胃窦及十二指肠最为常见 宁损伤肝被膜不可损伤十二指肠 手术经验总结——胆管定位 重要解剖标志是肝圆韧带 处女地：左右肝管汇合处凹陷所呈现的弧形曲 线，粘连较轻。 辅助经验： 1.根据既往胆管手术后遗留线结辨认 2.可直接看到充盈的胆管结构 3.术中常可以发现搏动的肝固有动脉 4.胆管表面的网状动、静脉毛细血管 5.胃窦十二指肠上部交界处上为胆管 6.肝十二指肠韧带左侧缘 肝外胆管显露过程是建立 肝门立体空间结构的过程 胆总管 手术经验总结——取石引流 研究成果中华肝胆外科及中国实用外科杂志 两组患者治疗结果 胆总管再手术优点 1.胆道再手术的微创治疗以最小的创伤，最快 的恢复实现了病人的早日康复，具有安全性、 可行性、实用性。 2.微创治疗胆管复发结石全面优于开腹手术。 手术适应症及中转开腹时机 适应症：不绝对，只要患者心肺功能良好，能够耐受气腹压力，并且无严重肝硬化静脉血管曲张，凝血机制正常，都可实施该手术。 开腹指征：术中大出血、粘连过于致密、不可良好修复胃肠道损伤、嵌顿性结石、胆总管寻找困难、腹腔操作空间狭小 安全第一，微创第二。 术后随访 1.微创治疗组术后随访10-25个月，开腹组 术后随访10-23个月，均无残余结石、胆 管炎、胆管狭窄等 2.建议病人术后口服 金黄益胆颗粒 手术图片——粘连 手术图片——胆管定位 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level