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乳腺癌的新辅助化疗 研究演变（四个阶段） • 局部晚期乳腺癌术前化疗联合放疗 20世纪70~80年代 • 比较术前治疗与辅助治疗 20世纪70~80年代，NSABP B-18，B-27 • 改进治疗方案及联合靶向治疗的研究 20世纪90年代，PCR，靶向治疗 • 评估新型药物 21世纪，小（样本量），快（终点替代指标） 准（针对具体亚型），灵（转化研究） 目的和意义 • 乳腺原发肿瘤降期：使不可手术者转变为可手术，需 要乳房切除者获得保乳手术的机会、使适合保乳者获 得更好的美容效果 • 腋窝淋巴结降期：使需要接受ALND者可能避免ALND 及其并发症 • 个体化辅助放疗：联合新辅助化疗前、后肿瘤负荷及 新辅助化疗疗效确定辅助放疗人群和靶区 • 评估预后：PCR、残留肿瘤体积及生物学预测模型 • 体内药敏试验 适应症前移 • 在临床分期的基础上，结合肿瘤分子分型、临床分 期和患者的意愿个体化确定 • 新辅助化疗是所有需要辅助化疗患者的优先选择 • 术前不能确定是否需要辅助化疗的患者应首选手术 • 2017St.Gallen专家共识推荐初始适合保乳手术的临 床II、III期HER2阳性及三阴性乳腺癌应优选新辅助 化疗+/-靶向治疗 疗效评估与终点替代指标 • PCR可以预测远期生存（EFS和OS ） • ypT0/is ypN0定义的PCR与远期生存最佳关联 • PCR预测高侵袭性乳腺癌（HER2阳性和三阴性）EFS获益效应明确且 显著 • PCR对于HR阳性乳腺癌EFS的预测依赖于组织学分级，组织学III级优 于I级和II级 • luminal A型乳腺癌的pCR 率最低，仅为6.4%，luminal B型略高11%– 22%，HER2+ 和TN 患者最高27%–32% • CTNeoBC分析1990-2011年间12个使用蒽环类+紫杉类新辅助治疗临 床研究，TN 患者PCR率34%，HER2阳性30% （联合赫赛汀治疗者 50% ），高分级的HR阳性16%，低分级HR阳性7.5% • 不同治疗组间能够带来生存改善的PCR提高比率尚不确定，但可能 需要20%左右 预后评价 • PCR • 未达到PCR的预后在不同的分子分型中明显不同 • Luminal患者的总体预后更多获益于辅助内分泌治疗 • 化疗后残存肿瘤负荷与预后呈现一定的相关性，接 近PCR者的预后和PCR者相近，显著优于残留更大肿 瘤负荷者 • 新辅助-生物分期系统neo-bioscore：初始临床分期、 新辅助化疗后病理分期、分化、分子分型 分子分型与RCB 的预后意义 RCB0:PCR RCB1:接近PCR RCB2:稳定 RCB3:进展 • NAC后残留肿瘤负荷(RCB)与预后亦呈现一定的相关性 • 不同分子分型中RCB的预后意义亦不同 ER+/HER2- ：NAC后RCB0/1或RCB2的预后显著优于RCB3 HER2+ ：RCB0与RCB1的预后差异显著 三阴性：RCB0/1 间预后相似，BCR0/1 、RCB2、RCB3间预后具有显著差异 Neo-Bioscore预后评估系统 5年疾病特异性生存（DSS），分别经临床分期、病理分级、CPS+EG及Neo-Bioscore CPS+EG系统与Neo-Bioscore系统的分数分配 不同pCR患者的预后评估 CPS+EG:临床-病理分期联合ER、分级G 新辅助化疗前诊断 • 病灶基线体检：测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的 最长径（多个肿块分别记录） • 基线影像学评估：乳房超声、X线摄片及MRI下肿 瘤的最大径 • 乳腺原发灶粗针活检：组织学诊断和免疫组化 • 肿瘤表面皮肤标记 • 临床体检或影像学发现的可疑淋巴结必须穿