学校培训机构疫情期间学员健康监测登记统计表.docx

— — PAGE # — 疫情期间学员健康监测登记表 监测人员： 日期：—年—月—日 姓名 体温测量记录 咳嗽 其他不适（请说 明） 未到校原因 上午 下午 晚上 有 无  备注：1、从学员进入培训机构之日起开始建表，毎日一表，由专人负责测量体温、询问身体状况，专人填写，不得由学员或家长自行 填写。2、根据学员培训时间段，分别建表，并在相应时间段测量体温，填写表格。 学员健康筛查统计表（学生） 姓名 性别 出生年月（年龄） 身份证 号码 民族 现户籍 所在地 就读 学校 就读年 级班级 监护人姓名 联系电话 假期期冋是 否前往疫情 防控重点地 区及返回时 间 （是或否，具体时冋.地点） 是否接触过疫 情防控重点地 区高危人员 （是或否，具体时冋.地点、具体人 物） 是否向现居住村 （社区）报告 居家观察起始时间 集中医学观察起始 时冋 现居住详细 住址  本人及家庭 成员健康状 况 姓名 关系 是否出现异常 症状（发热、 咳嗽、咽痛 等） 出现 时间 处理（自行处理 或到诊所/医院 就诊） 诊断结果（普通感 冒或新型冠状病毒 感染的肺炎等） 备注（现在恢复 状况） （此行填写本人） 开学前14天体温记录 日期 2. 20 2.21 2. 22 2. 23 2. 24 2. 25 2. 26 体温 日期 2. 27 2. 28 2. 29 3. 1 3.2 3. 3 3. 4 体温 监护人（签名）： 填写日期： 疫情期间学员健康监测统计表 序 号 姓名 到岗时 何 体温 症状 上岗时间 离岗时间 备注 咳啾/ 干咳 鼻涕/喷 * 其他 1 口有 口无 口有口 无 2 口仃 口无 口有口 无 3 口仃 口无 口有□ 无 4 口有 口无 口有口 无 5 口仃 口无 口有口 无  6 口有 口无 口有口 无 7 口有 口无 口有口 无 8 口有 口无 口有口 无 9 口有 口无 口有口 无 10 口有 口无 口有口 无 11 口有 口无 口有□ 无 12 口有 口无 口有□ 无  13 口有 口无 口有口 无 14 口有 口无 口有口 无 15 口有 口无 口有口 无 16 口有 口无 口有口 无 17 口有 口无 口有口 无 18 口有 口无 口有□ 无 19 口有 口无 口有口 无 20 口有 口无 口有口 无 —9 —