内科学：慢性肾脏病.pptVIP

慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease， CKD) 慢性肾脏病（CKD）的定义 CKD（ Chronic Kidney Disease） 肾损害≥3个月，伴/不伴GFR的降低，表现为下列之一 有病理异常 或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常 GFR60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾损害 K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 定义 各种慢性肾脏病（CKD）进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征称为慢性肾衰竭（CRF）。常常进展为终末期肾衰竭（ESRD）。晚期为尿毒症（uremia) 发病机制—CKD进展共同机制 肾小球血流动力学改变 尿蛋白加重肾脏损伤 RAS系统作用 血压增高和脂质代谢紊乱学说 肾小管间质损伤 饮食中蛋白质负荷 尿毒症症状的产生机理 尿毒症毒素学说 小分子（＜500D）：尿素、肌酐、胍类、胺类 中分子（500-5000D）:PTH 大分子（＞5000D）：β2－MG 营养不良 内分泌失调 矫枉失衡 临床表现 临床表现 肾脏基本生理功能 排泄：代谢废物 调节：水电解质、酸 碱平衡 内分泌：肾素、前列腺素、促红素、活性VitD3 CRF特征 实质 肾小球滤过率不可逆下降 机制 代谢产物潴留,水电解质、酸碱紊乱、内分泌失衡 3. 表现 各系统受累—临床综合征 肾储备功能降低 周围神经系统 消化系统 Gastrointestinal tract 恶心，呕吐，腹泻，消化道出血 呼吸系统(Lung) 血液系统(Blood) 心血管系统(Heart) 高血压、心力衰竭、 心律失常、心包炎 水电解质和酸碱平衡失调 多发性神经炎、不安腿综合症 毒素刺激，代谢性酸中毒 肺水肿、尿毒症性肺炎、支气管炎 胸膜炎、胸腔积液 肾性贫血(anemia)、 出血倾向 白细胞异常 代谢性酸中毒 钠水平衡失调 高钾血症 中枢神经系统 内分泌代谢失调 骨骼肌肉 肾性骨病或肾性骨营养不良 -慢性肾脏病矿物质、骨代谢紊乱（CKD-MBD) 代 谢紊乱 慢性肾脏病临床表现复杂多样 疲乏、头痛、抑郁、 神经肌肉兴奋性↑ 1,25-(OH)2VitD3 ↓、PTH、EPO ↓、 雌激素↓、睾丸酮↓ 糖、脂、尿酸代谢 蛋白质及氨基酸代谢、糖代谢、钙磷代谢、脂代谢紊乱及继发性甲旁亢 诊 断 明确CKD的存在 病因及引起肾功能恶化的可逆因素诊断 CKD分期 并发症诊断：贫血，肾性骨病，心衰，酸中毒等 主要与AKI鉴别 病史 B超、CT：肾脏缩小－CKD 肾病病史少于1个月，无明显贫血－AKI 贫血明显，无急性出血病史－CKD 钙、磷代谢紊乱明显，特别伴PTH升高时-CKD 慢性肾脏病患者筛查项目 病史 血压、身高、体重 尿液检查 血常规 血清肌酐、血糖、血尿酸、血脂，ALB、血钾、钙磷、甲状旁腺激素（PTH） 公式估算eGFR，进行CKD分期 影像学检查： B超、CT等 CKD分期－G级别 分期 描述 GFR (ml/min/1.73m2) 1 正常或升高 ≥90 2 轻度下降 60～89 3a 轻中度下降 45～60 3b 中重度下降 30～44 4 重度下降 15～29 5 肾功能衰竭 ＜15（或透析） 公式估算eGFR，进行CKD分期 CKD分期－A级别 分级 AER mg/24 ACR 评价描述 mg/ml mg/g A1 30 3 30 正常或轻度升高 A2 30～300 3～30 30～300 中度升高 A3 300 30 300 重度升高 KDIGO/KDOQI CKD变化的启示： 治疗肾脏，保护心脏，改善预后 蛋白尿是预后的重要指标：干预的重要靶点 肾脏病患者是CVD的高危人群，影响预后的因素 尿白蛋白水平与ESRD及心血管预后均显著相关 降低蛋白尿可改善肾脏预后和CV预后 治疗 上医医未得之病 中医医将得之病 下医医已得之病 慢性肾脏病的一体化治疗 高危人群 CKD G2期 CKD G3a、 G3b期 CKD G4期 CKD G1期 筛查CKD 去除高危因素 病因诊断与治疗 并发症治疗 减缓进展 降低CVD危险因素 评估进展程度 进展危险因素 评估、预防治疗并发症