病例思考（医学课件）.pptVIP

病例思考 患儿男，9个月11天，主诉：咳喘2个月余，加重2天。 现病史：患儿2个多月前无明显诱因出现阵发性咳嗽、咳痰，伴气喘。渐加重，精神萎靡呼吸急促，于当地医院治疗效果欠佳转来我院呼吸科。胸部CT示两肺纹理增多增粗，两肺上野可见片状实变影，右肺为著，查腺病毒—IgM抗体阳性，2次痰培养：肺炎链球菌，真菌G试验升高，考虑重症肺炎、心功能不全、 现病史 真菌感染(?)。在院予美罗培南、米乐松、多巴胺、酚妥拉明、西地兰、丙种球蛋白、伏立康等治疗后，患儿咳喘好转、复查胸部CT肺部炎症改善后出院，出院后家庭雾化治疗，予口服阿奇霉素、顺尔宁等药物治疗1月余，患儿仍有咳喘加重，精神尚可，无发热，无腹泻，无青紫，食纳一般，睡眠可，粪尿外观无明显异常。 既往史 第1胎第1产，足月剖宫产（羊水过少），出生体重3.7kg，无窒息，Apgar评分不详，母乳喂养，生长发育正常，按时预防接种。基本健康，有湿疹病史；无传染病史；无药物过敏史；无手术及外伤史；曾使用丙种球蛋白。 家族史 父母均健康，非近亲婚配；否认家族传染病及遗传病史。 体格检查 T37.0℃，P122次/min，R34次/min，体重10kg，神志清，精神反应尚可，呼吸规则，无鼻塞及三凹征，无皮疹及黄染，浅表淋巴结无肿大。面色正常，口唇无发绀，口腔粘膜光滑，无咽充血。颈软，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸音粗，两肺可闻及广泛的喘鸣音。心音有力，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，未触及异常包块，肝脾未及明显肿大。四肢活动度可，双下肢不肿；病理反射未引出。 辅助检查 血常规：C反应蛋白﹤8mg/L,白细胞计数6.15，中性粒细胞0.27，淋巴细胞0.62，血红蛋白125g/L，血小板302，胸部CT（1个月前）：两肺可见片状实变影，右肺为著，右肺上叶部分不张。气管支气管未见异常。 患儿初步诊断为：闭塞性细支气管炎伴感染（？）。检查结果如下：复查胸部CT示肺炎较前吸收，两肺呈现透亮度不均匀斑片状影。肺功能：小气管阻塞性通气功能障碍，肺顺应性下降。血过敏原：鳕鱼（虾）呈弱阳性。结核菌素实验阴性。体液免疫正常。细胞免疫功能正常。心脏B超：心内结构及心功能未见异常。 1岁以上儿童剂量服用表 体重 推荐剂量（服用5天） ≤15kg 30mg，每日2次 ＞15-23kg 45mg，每日2次 ＞23-40kg 60mg，每日2次 ＞40kg 75mg，每日2次 确定诊断：闭塞性细支气管炎伴感染。诊断依据：患儿患“重症腺病毒肺炎”后持续喘息2个月，予布地奈德+异丙托溴铵雾化平喘治疗效果欠佳，听诊两肺闻及广泛喘鸣音，胸部CT呈现马赛克灌注征，肺功能提示小气道阻塞性通气功能障碍。 鉴别诊断：（1）支气管哮喘：患儿有反复喘息症状，哮喘严重时CT也可有马赛克灌注征，但哮喘气道阻塞呈可逆性，抗哮喘治疗有效，该患儿不符。 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*** 10、低头要有勇气，抬头要有低气。**** 11、人总是珍惜为得到。***** 12、人乱于心，不宽余请。**** 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。***** 14、抱最大的希望，作最大的努力。**** 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。***** 16、业余生活要有意义，不要越轨。*** 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。**** 烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！ （2）先天性气管、心脏大血管发育异常：如支气管先天性狭窄、双主动脉弓等可导致反复喘息，患儿CT示气管支气管未见异常：心脏B超：心内结构及心功能未见异常，故可以排除。（3）肺结核：患儿PPD阴性，无结核接触史，未经抗结核治疗后临床好转，故不支持。 治疗经过及随访：予头孢他啶联合口服阿奇霉素抗感染，甲泼尼龙2mg/kg每日2次静滴，氨茶碱静滴，美普清及孟鲁司特咀嚼片口服，布地奈德+硫酸特步他林+异丙托溴铵雾化，每日2次。甲泼尼龙静滴5天后喘息明显好转，逐渐减量为泼尼松1.5mg/kg,