医疗文书管理办法.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 WORD格式能够任意编写 卫医字【2011】2号 卫固中心卫生院 对于进一步加强医疗文书规范化书写的管理办法 医疗文书的书写质量是医疗质量管理的重要内容， 不仅是权衡医 院质量和医院管理水平的主要指标，而且是临床科研工作的宝贵资 料，更重要的是医疗文书是医疗纠葛时判定法律责任的最重要依据。 为进一步加强医疗文书的规范化书写，提高医疗文书质量，根据《高 新区卫生处对于进一步加大对基层医疗卫活力构病历处方书写检查 力度的通知》要求，医院特拟订本管理办法。 一、 管理范围 医疗文书，包括住院病历、门急诊病历、处方、各类申请单、报 专业资料整理分享 WORD格式能够任意编写 告单、各类登记记录等。 二、医疗文书的规范要求及奖罚细则 （一）、住院病历 住院病历包括终末病历（即病人出院后整理完成并且归档的住院 病历）和运行病历（即病人正在住院诊断期间的住院病历） 。 住院病历严格按照《山东省病历书写基本规范（ 2010年版）》要求书写，经治医师必须 在患者入院 24小时内达成入院记录， 8小时内达成首次病程记录，按照要求实时规范地达成其 他记录的书写，住 院病历书写应当客观、真实、正确、实时、完整、规范。医院不定期地对现诊病历和出院归 档病历进行检查或抽查，每月一次对出院病历进行检查，对病历中存在的问题进行汇总，并 进行实名通告。住院病历的利害直接与经济赏罚、绩效