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精品文档 精品文档 精品文档 对于印发医疗质量安全中心制度要点的通知 国卫医发〔2018〕8号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》 ，指导医疗机构加强医疗 质量安全中心制度建设， 保障医疗质量与医疗安全， 我委拟订了《医疗 质量安全中心制度要点》 （可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印 发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的详细细则和实施工作 要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。 各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构中心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和查核，保证医疗质量安全中心制度得到有效落实。 国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公然形式：主动公然） 医疗质量安全中心制度要点 医疗质量安全中心制度是指在诊断活动中对保障医疗质量和患者 安全发挥重要的基础性作用， 医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一 系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全中心制度共 18 项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全中心制度的基本要 求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊断管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 明确患者在诊断过程中不同阶段的责任主体。 保障患者诊断过程中诊断服务的连续性。 首诊医师应看作好医疗记录，保障医疗行为可追忆。 非本医疗机构诊断科目范围内疾病，应见告患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度（一）定义 指患者住院期间，由不同级其他医师以查房的形式实施患者评估、拟订与调整诊断方案、察看诊断效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级其他医师查房制度。 三 个不同级其他医师能够包括但不限于主任医师或副主任医师 -主治医师 住院医师。 按照下级医师听从上级医师，所有医师听从科主任的工作原 则。 医疗机构应当明确各级医师的医疗决议和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。 工作日天天起码查房 2次，非 工作日天天起码查房 1次，三级医师中最高级其他医师每周起码查房 2 次，中间级其他医师每周起码查房 3次。术者必须亲自在术前和术后 小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范， 尊重患者、注意仪表、保 护隐私、加强交流、规范流程。 开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊断需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协 助提出诊断意见或提供诊断服务的活动。 规范会诊行为的制度称为会诊 制度。 （二）基本要求 按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应 当在会诊恳求发出后 10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后 24小 时内达成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范， 明确各类会诊的详细 流程。 4.原则上，会诊恳求人员应当陪同达成会诊， 会诊情况应当在会诊 单中记录。会诊意见的处理情况应当在病程中记录。 前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。四、分级护理制度 （一）定义 指医护人员根据住院患者病情和 （或）自理能力对患者进行分级别 护理的制度。 （二）基本要求 医疗机构应当按照国家分级护理管理有关指导原则和护理服务工作标准，拟订本机构分级护理制度。 原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护 4个级别。 医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动向调整护理 级别。 患者护理级别应当明确表记。 五、值班和交接班制度 （一）定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班体制保障患者诊断过 程连续性的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构应当成立全院性医疗值班体系， 包括临床、医技、护理 部门以及提供诊断支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。 医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院能够在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经查核合格。 医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人 数。值班表应当在全院公然， 值班表应当涵盖与患者诊断有关的所有岗 位和时间。 4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员， 非本机构执业医 务人员不得单独值班。 当值人员不得擅自离岗， 休息时应当在指定的地 点休息。 各级值班人员应当保证通讯通畅。 四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 值班期间所有的诊断活动必须实时记入病历。 交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员