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精品文档 精品文档 精品文档 医疗质量安全管理与持续改良 一、 医疗质量管理组织1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理有关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2、《医疗质量与安全和持续改良方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全目标。3、科室管理：①科室质量与安全管理小组；②年度工作计划、制度的落实及管理举措，工作记录，对证量与安全指标 进行资料收集与剖析，提出改良举措； ③定 期检查工作，召开会议，持续改良。4、质量管理组织：①医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。②院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调有关组织，人员组成合理，一人不能超过三项。 ③各组织明确职责，实行职责，发挥功能。 ④用案例表示质量与安全委员会发挥统领作 用。5、管理组织充足发挥作用①有关质量与安全组织会议，每年＞1次（记录）。②有关组织向院长汇报，为年度目标、计划提供决议支持。研究本领域质量问题，提出改 进方案。③各组织会议，每年＞2次（记录）。 ④各组织协作，推进质量与安全管理改良，效果明显。6、质量管理部门①根据总体目标，拟订计划与查核方案。②实行指导、检 查、查核与评论医疗质量管理职能（记录）。③对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评 估（每季一次）。④剖析质量评论工作的结 果。⑤有关部门质量管理协调体制。 ⑥ 运 用质量与安全指标、风险数据、重要质量缺 陷等资料，对工作监控（有相应举措） ，收效 明显。二、医疗质量管理与持续改良 1、医 疗质量和持续改良方案并实施 ①有方案及相 配套制度、查核标准、考查办法、质量指标。 ②有查核体系及流程、有查核记录。 ③ 落 实方案、制度，对查核内容结果有剖析、总 结、反应及改良举措。④用监管结果或数据表达改良收效。2、关键环节、重点部门的监管①关键环节：危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊断操作等。 ②重点部门：急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。 以上均拟订管理标准及管理举措，有关人员知晓、落实，定期检查、剖析、反应，有改良举措。3、成立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊断指南 ①有完善的质量管理规章制度，明确中心制度。②制度的管理规范，对拟订、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（定期修订及更新）③医务人员掌握并按照本岗位有关制度。④有各专业临床技术操作规范、临床诊断指南。⑤对制度执行情况有督导检查与整改举措。⑥用监管结果或数据表达改良收效。4、“三基”培训与查核（每二年一次） ①在岗人员覆盖率≥95%合格率≥95%5、报告医疗安全（不良）事件与缺陷①医疗风险管理方案（包括医疗风险辨别、评估、分 析办理和监控等）。②拟订相应的风险管理 制度、流程和规范。 ③成立不以处分为原则 的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷的制度和工作流程。 ④对职工做医疗风险 事件的预警通知。 ⑤医院及科室实施 “患者 安全目标”推动患者安全管理。 ⑥对职工培 训，职工对安全目标的知晓率 ≥90%，（患者安 全典型案例剖析）。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。⑦对安全目标落实情况进行检查、剖析、反应、提出改良 举措。6、院领导与职能部门管理人员的培训与教育①掌握一种及以上管理常用技术工具， 用1-2种临床近期事实说明，对落实情况进行追踪、评论、体现收效。②临床、医技科 室质量管理小组人员，接受质量管理有关技术培训。 7、成立医疗质量控制、安全管理信息。 （提供依据） ①有指定部门负责收集和整理 有关信息，信息数据集合归口管理，方便调 阅。②统计数据项目：A合理使用抗生素和 其他药品；B血液和血制品；C围手术期管理 与手术分级管理； D各类手术与介入操作及 并发症；E麻醉；F医院传染管理；G病历质 量；H急危重症管理；I医疗护理缺陷与纠葛； J患者满意度等。 ③职能部门运用数据库开 展质量管理活动。 三、医疗技术管理 —医务 科负责 四、临床路径与单病种管理 1、组织 体系：临床路径管理委员会、临床路径指导 评论小组、科室临床路径实施小组，明确各 自职责。2、按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的有关制 度与程序（明示），不少于7种。3、有多部门及科室间协调体制，指定部门负责上述工 作。4、成立实施监测平台（信息系统中），监控实施与变异。5、职能部门、临床、医技、药剂科负责人实行管理职能时，记录实施中 存在的问题及缺陷、剖析、总结，改良意见和举措。6、有对病历进行监测的有关规定与程序（按监测指标要求）。7、统计：临床路径病例：平均住院日、诊断效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与归并症、住院 费用、药品费用。（入组率≥80%，入组达成率 70%）8、评估：①执行的医务人员和患者满意度检查。