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精品文档 精品文档 精品文档 四医卫通字【2012】第4号 医疗质量与安全管理和持续改良实施方案 医疗质量与安全是医院管理的中心。 为确实加强内涵建设，提高医院制度化、规范化、 科学化管理的服务水平，保证医疗质量与医疗安全，特拟订本方案。 一、实施依据： 1、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（ 2012年版）》 、上级卫生行政部门管理文件要求。 二、体系，知足健全质量管理组织质量管理与持续改良需要 。 健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量与安全 管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。 健全医疗质量与医 疗安全管理体系和质控网络， 加强职能科室及医疗质量监管部门负责人的管理责任， 加大 质量控制监管力度，建立医院管理评论办公室及专家督导检查组，科室设质控员。 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监察、查核、剖析、评论医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查剖析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有剖析、有反应、有整改举措、有实际效果。成立执行部门与监管部门交错协调管理体制。 健全医疗质量管理组织，医疗护理质量与安全管理、医疗技术管理、学术管理、药事管理、医院传染、病案管理、输血管理和医疗器械管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。 三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，创造质量安全气氛，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，保证培训 效果。 四、加强“三基三严”训练，开展岗位练兵。职能部门拟订并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、查验、功能科、药剂、输血、医院传染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症办理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技术、病历书写等基本功训练，加强依法执业能力、临床思辨能力和医患交流能力。 五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改良的中心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。成立健全医疗技术风险防范、控制及追忆体制，完善 重要医疗安全事件、医疗事故防范预案和办理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范举措。按规定报告办理医疗事故、纠葛等不良事件。 六、加强重点部门及重点岗位的管理。 各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、 手术室和麻醉科、产房、 ICU病房、新生儿病房、血透室、供给室、医院传染控制，以及 其他重点部门科室（门诊、输血科、临检、药事、病案管理等）的管理，拟订可行的质控、 监管计划和举措，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节， 加强整改，每月（或季度）有检查、 有监控记录。 七、依法加强医疗技术管理。遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质 准入、分级管理和监察评论管理。成立医疗技术风险预警体制，完善并实施医疗技术损害 处理预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评论。 八、充足学习、执行临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、 科学管理手段，指导拟订患者的医疗护理诊断方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理 利用卫生资源，保证并持续改良医疗质量。 九、坚持以病人为中心，加强以人为本的服务理念，增强病患服务意识，精益求精 医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强交流随访，改善医患关系， 维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。 十、确实加强临床一线科室的医疗服务质量，保证安全性和有效性。各科室依据医 院《医疗质量与安全管理和持续改良实施方案》，结合本科室工作实际，拟订确实可行的 《医疗质量安全管理与持续改良计划》，并在实施过程中不断完善。 十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改良：（一）非手术科室 ；（二）手 术科室；（三）门诊；（四）急诊 ；（五）ICU；（六）传染性疾病 ；（七）临床查验； （八）医学影像；（九）药事 ；（十）输血；（十一）医院传染；（十二）新生儿病室； （十三）护理 一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改良方案 检查标准1：实行患者病情评估制度。按照诊断规范拟订诊断计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊断方案。 查核方法及改良举措：全面推行《患者病情评估制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊断方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊断方案随病情变化和评估结果实时调整，治疗计划及方案调整、剖析在病历中有记录。 检查标准2：加强运行病历的监控与管理。落实中心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、实时、有效、经济。 查核方法及改良举措：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断实时、检查合理、治疗适合，知情同意书完备