医疗质量持续改进方案.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 医院各科室： 为持续改良医疗质量，规范诊断行为，防范和减少医疗纠葛，保 障医疗安全。按照国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则 （2017 年版）》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量 管理办法》要求，结合医院实际，拟订本方案。本方案经 2018年3 月26日医院医疗质量管理委员会审议通过，于今日下发，从 2018 年4月1日起执行。 1 重庆市梁平区中医医院 2018医疗质量持续改良实施方案 医疗质量是权衡医院人员素质、设施条件、技术水平、管理水平 和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此， 质量管理是医院管理的中心。 为确实加强内涵建设，提高医院法制化、 规范化、科学化管理的服务水平，保证医疗质量与医疗安全，特拟订 本方案。 一、实施依据 （一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。 （二）国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（ 2017年 版）》。 （三）上级医政管理部门管理文件要求。 二、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。 成立从患者就医到离 院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日 常工作，实施动向监控并与科室目标责任制结合，保证质控举措的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）加强各样医疗中心有关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例议论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引 2 导到正确的诊断方案中。 （四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的平时监管督查，掌握动向信息并持续整改提高。 （五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干涉，对多因素影响 或多项诊断活动共同作用的质量问题，进行特意调研，并拟订全面的干涉举措。 三、健全院科质量组织体系知足质量管理与持续改良需要 健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任 为院、科质量安全管理第一责任人， 要定期专题研究医疗质量与医疗安 全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，建立医疗质量与安全管理委员会，委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领 导组，加强职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监察、查核、剖析、评论医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查剖析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有剖析、有反应、有整改举措、有实际效果。成立执行部门与监管部门交错协调管理体制。 四、医疗质量管理与持续改良内容 （一）基础医疗质量管理与持续改良 1．中心制度管理 3 认真执行医疗质量和医疗安全的 18项中心制度，如首诊负责工 作制度、三级医师查房制度、病例议论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查 对制度、病历书写规范与管理制度、 交接班制度、临床用血管理制度、 知情同意讲话制度等。 加强医疗质量中心制度的管理。 进一步抓好各项医疗管理制度的 贯彻，真实做到制度落实。 定期检查使医疗质量管理制度化。新入院 病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房； 术前（非急诊）、 术后必须各有一次上级医师查房； 病人入院一周以上， 每周必须有一 次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次 主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及讲话、手术审批、麻醉会诊及讲话、输血评估、输血治疗讲话、科间会诊、病例议论制度、交接班等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，实时发现医疗质量和安全隐患。 2．病历质量管理 1）贯彻落实《（中西医）病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《侵权责任法》等有关规定。 2）加强凭证意识，医疗文书书写实时、正确、完整、规范，实时打印上架并签字。 3）成立、健全病历全程质量监控、评论、反应制度，提高甲级病历率。医院甲级病历达到90%以上，无丙级病历，出院病历限期归档。 4 （4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安 全有关的内容。做好各个环节质量控制。 加强病历书写的质量教育，每 年新员工上岗前进行病历书写规范教育。 定期检查病历书写的环节质量 和终末质量， 各类检查结果均纳入医疗服务质量管理查核， 与当月奖 金挂钩。 3．单病种质量管理和临床路径管理 重点以重庆市卫计委规定的 100个单病种和本院拟订各科试点 的临床路径管理病种。 住院患者均有适宜的诊断计划， 切合路径管理 病种严格按路径表执行，认真进行路径变异剖析，严格切合标准。持 续提高诊断、治疗质