二级医院评审检查要点护理管理与质量持续改进.docxVIP

护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标 准 评价要点 检查要点 责任科 室 责任人 不达标原因，下一步整改 措施 5. 1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理 工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护 理工作的支持，具体措施落实到位。 5. 1. 1. 1 有在院长（或 副院长）领导 F的护理组 织管理体系， 对护理工作 实施口标管 理。 [C] 1 ?有在院长（或副院长）领导下 的护理组织管理体系，定期专题 研究护理管理工作，实施冃标管 理。（） 2.按照标准配置各层次护理管理 岗位和人员，岗位职责明确。（） 5. 1. 1. 1 [C]级材料： 1.护理管理体系建设纳入医院总体 发展目标中，并有具体实施方案。 2?有在院长（或副院 ＜）领导下 的护理组织管理休系，有定期针对 护理问题分析、改进会议制度，并 有记录。 3.有明确护理管理工作文件和各 护理管理岗位责任，并有督导记录。  [B]符合“C”,并 落实岗位职责和管理目标，对各 层次护理管理者有考核。（） [B]级材料： 检查落实岗位职责和管理目标，对 各层次护理管理者有考核。 [A]符合“B”,并 护理管理体系有效运行。（） [A]级材料： 有支持护理管理体系有效运行资 料。 5. 1. 1.2 医院有护理 工作中长期 规划、年度计 划和年度总 结。 [C] ?有护理工作中长期规划、年度 计划，与医院总体规划和护理发 展方向一致。（） 2 5. 1. 1.2 [C]级材料： 有护理管理工作中长期规划、年 度计划和年度总结，体现于医院总 体规划一致。 检查相关人员知晓规划、计划的 主要内容。（院办、护理部等） [B]符合“C”，并 有措施保障落d护理工作中长期 规划，有效执行年度计划并有总 结。（） [B]级材料： 检查有措施保障落实护理工作屮长 期规划，有效执行年度计划并有总 结。 [A]符合“B”,并 有对规划和计划落实中存在的问 题与缺陷进行追踪分析，达到持 续改进护理工作。（） [A]级材料： 1 ?定期（至少每年二次）召开会议， 对组织管理系统中存在的问题进行 分析，并提出改进意见，督促落实。  2.检查有对规划和计划落实屮存在 的问题与缺陷进行追踪分析，达到 持续改进护理工作的资料。 5. 1. 2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系， 逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》 的规定，实施护理管理工作。 5. 1.2. 1 执行二级（护 理部-护士 长）护理管理 组织体系。 [C] 有建立护理垂直管理体系的工作 方案，执行二级（护理部-护士长） 护理管理。（） 5. 1.2. 1 [C]级材料： 1.检查护理垂直管理体系的工作方 案。 2?医院实施二级及以上的管理体 系。 [B]符合“C”,并 二级（护理部-护丄?长）护理管理组 织休系，有效运行。（） [B]级材料： 查二级（护理部-护士长）护理管理组 织体系，有效运行支持资料。 [A]符合“B”，并 与相关临床科室及职能部门至少 每半年有一?次联席会议或其他1■办调 机制。（） 对开放床位大于300张的医院，应 执行三级（护理部-科护士长-护士 长）护理管理组织体系（） [A]级材料： 检查护理部与相关临床科室及职能部 门至少每半年有一次联席会议记录或 其他协调机制。 5. 1.2.2 【C】 5. 1.2.2  按照《护士条 例》的规定， 实施护理管 理工作。 按照《护士条例》的规定，制定相 关制度，实施护理管理工作。（） 依法执行护理人员准入管理。（） [C]级材料： 1 ?按照《护士条例》的规定，制定相关 制度，实施护理管理工作。 有合理的护理管理人员配置结构、聘 用和激励机制。 护理部负责全院护理管理目标及各 项护理标准的制定并对护理质量实施 管理与控制。 【B】符合“C”，并 职能（护理部、人事部门等）部门对 《护士条例》执行及制度落实情况的 监督检杳（） [B]级材料： 1.职能部门（护理部、人爭等）对《护 上条例》执行及制度落实情况的监督检 查 2.能提供体现适时修订并有修订标识 的护理制度，修订部分均遵守相关法 律、法规和规章。 [A]符合“B”,并 对落实屮存在的问题与缺陷进行追 踪与成效评价，有持续改进。（） [A]级材料： 检查有支持持续改进有成效的资料。 5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工 作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供 全面.全程.专业、人性化的护理服务 5.1.3.1 [C] 5.1.3.1  建立护士岗 位责任制, 推行责任 制整体护 理工作模 式,明确临 床护理内 涵及工作 规范。 整体护理工作模式，有工作方案与具 体措施。（） 2?护理人员知晓本部门、本岗位的职 责要求。（） 3.有统一管理的护理人员