一例多发性骨髓瘤病例回顾与思考.ppt

骨痛 骨痛伴骨质破坏 * 多发性骨髓瘤肾损害 MM及其肾损害概述 MM及其肾损害临床表现 MM肾损害诊断依据 MM肾损害发病机制 MM肾损害临床特点 MM肾损害治疗原则 * 概述 多发性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)又称浆细胞骨髓瘤，是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤，特征是恶性浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白或轻链，并侵犯邻近的骨骼，引起骨骼破坏、骨痛或骨折，贫血、高钙血症、肾衰竭及免疫功能异常等一系列临床症状。 在MM的病程中常常会出现肾损害，肾脏是多发性骨髓瘤常见的继发性脏器损害之一。 * 临床表现 首发症状 首诊时常见症状为骨痛、头晕乏力、活动后心慌气促、恶心呕吐及腹痛、鼻腔及牙龈出血； 肾损害症状首发者：下肢或颜面部浮肿就诊者，进行性少尿、无尿者，肾功能异常就诊者； 少见的首发症状为手指发麻、皮肤瘙痒、手足抽搐、黄疸、吞咽困难、雷诺现象、截瘫等。 * 临床表现 肾外表现 浸润性表现：造血系统，常见中至重度贫血，多属正细胞正色素型，血小板减少；骨痛，早期出现，以腰骶部痛、胸痛多见；神经系统，周围神经病变，以进行性对称性四肢远端感觉运动障碍。 异常M蛋白相关表现：感染（15倍）；出血倾向（皮肤紫癜），脏器和颅内出血；高粘滞综合征，IgA，IgG3型多见，头晕、乏力、恶心、呼吸困难、心力衰竭，少数雷诺现象。 淀粉样变：巨舌、腮腺及肝脾肿大等。 * 临床表现 肾损害表现 蛋白尿：最常见的一种肾脏表现，60%-90%，临床常误诊为慢性肾炎。 肾病综合征：并不常见，轻链型和IgD型MM肾损害临床常表现。 慢性肾小管功能损伤：口渴、多饮、夜尿增多、尿液浓缩，可出现尿钾、钠、氯排泄增多或范可尼综合征。 慢性肾衰竭：40%-70%，骨髓瘤细胞直接浸润肾实质，轻链蛋白引起肾小球、肾小管损伤，高尿酸血症、高钙血症等引起肾组织损害。 急性肾衰竭 代谢紊乱：高尿酸血症、高钙血症 尿路感染 * MM肾损害诊断依据 (1)骨髓涂片骨髓瘤细胞15％； (2)血清蛋白电泳发现有M蛋白；（血蛋白电泳可见单株异常球蛋白(M球蛋白)峰。） (3)骨骼x线检查有溶骨性损害； (4)持续蛋白尿、管型尿或肾功能衰竭，除外其他原因所致肾损害； 具备上述前3条之2条加第4条即可诊断。 * MM肾损害的发病机制 1.轻链的肾损害作用：由MM瘤细胞分泌的单克隆免疫球蛋白轻链(LC)可以较自由地通过肾小球滤过并在肾小管分解重吸收。LC是具有肾毒性的，在早期甚至未出现临床症状的阶段，就能导致MM肾损害（以泡沫尿就诊）；通过损害肾小球、肾小管、或肾间质等来产生的，其中肾小管的损害尤为重要。LC对近端小管上皮细胞有直接毒性，导致肾小管上皮细胞退化、萎缩、坏死和从基底膜剥脱。近端肾小管过量重吸收LC，导致局部分解LC障碍，在近端肾小管细胞内形成晶状包涵体，妨碍了膜运载蛋白，从而引起出现范可尼综合征（全氨基酸尿、肾小管酸中毒、葡萄糖尿、磷酸盐尿）的症状。 * MM肾损害的发病机制 2.管型肾病：管型肾病(CN)是MM肾损害最常见的病理类型，占MM肾损害的40%～63%，以肾小管管型形成导致肾功能衰竭为主要特征。MM患者产生过量的LC与塔姆-霍斯福尔糖蛋白(THP)发生结合而形成管型聚集物，导致远端小管的阻塞，升高了管腔内的压力，从而造成肾小球滤过率的降低和肾间质血流的减少。 3.单克隆免疫球蛋白沉积病(MIDD)：表现为轻链和重链沉积病(LHCDD)、单克隆轻链沉积病(LHCDD)和单克隆重链沉积病(HCDD)。颗粒状的LC常沉积在肾基底膜、动脉或微血管上，使得周边基底膜增厚，对肾小球和肾小管造成损害。 * MM肾损害的发病机制 4.淀粉样变性：淀粉样物质主要沉积在肾小球引起的病变。淀粉样蛋白源于单克隆浆细胞产生的或轻链片段，或是轻链由巨噬细胞裂解成的碎片。这LC片段或碎片的自身聚合，或与其他成分如淀粉样蛋白P、氨基聚糖的相互作用，构成了多聚纤维丝样结构。本病发病机制未明，目前认为其与LC群、可变区结构和氦基酸序列眨特异的理化性质有关。 * MM肾损害的特点 MM慢性肾脏损害，有时可出现很早，被误诊为慢性肾炎而忽略了MM的存在。由于MM的肾损害是以蛋白尿和慢性肾功能不全为主要表现，故极易与慢性肾小球肾炎相混淆，经查阅文献MM肾损害特