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血脂异常的防治 关于肝脏功能与他汀安全性的推荐 ? ? 需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等 如发现明显肝脏损伤的客观证据（伴有肝肿大、黄疸、 直接胆红素升高、凝血酶原时间延长），立即停用他汀 ? 如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高 1-3 倍 ULN 之间，不必停用他汀 如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高超过 3 倍 ULN (120U/L) ，随访病人并进行复查，如仍持续高于 ? 此值且无其他原因可供解释 , 需停用他汀 血脂异常的防治 他汀对肌肉的影响 ? 临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率 1.5%-3% ， 临床实践中报道比例为 0.3%-33% ? 21 个临床试验结果显示，肌病比率 5/100,000 人·年， 横纹肌溶解 1.6/100,000 人·年 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为 1/100 万 处方 ? 血脂异常的防治 NLA 关于肌肉系统与他汀安全性的推荐 ? 注意肌肉症状 ( 疼痛 / 疲乏 / 无力等 ) ? 伴肌肉症状患者测定 CK ，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状 腺机能低下 无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管 CK 水平如何， 应停用他汀，直到症状消失后再重新启用 若症状可以耐受， CK 正常或轻度升高（＜ 10ULN ），可继续他汀 治疗（维持原剂量或减量）。 ? ? ? 如 CK 中度或明显升高，则停用他汀。 血脂异常的防治 当前我国他汀应用的问题 : 不足 -------- 应用面不够广 积极 不规范 ----- 安全掌握不够 谨慎 指南要求严格注意事项治疗 : -- 根据不同对象进行危险估计 , 设定起治要求、 治疗目标值 -- 按降脂强度和安全性合理选用药物 -- 达标或降低 30-40%LDL-C 值 -- 选择他汀单药或与其他药物合并应用 -- 起用前后检查肌酶和肝酶 , 严密观察肌肉症状 -- 合理安排剂量 , 不宜追求高效而盲目加大剂 量 血脂异常的防治 他汀以外的调脂药物 ? 贝特类 --- 非诺贝特 , 苯扎贝特 , 吉非贝齐 ? 烟酸类 — 烟酸缓释制剂 ? 胆酸螯合剂 ( 调脂树脂类 )--- 考来烯胺 , 考来替泊 ? 胆固醇吸收抑制剂 — 依折麦布 ? 其他 ? -3 脂肪酸 普罗布考 血脂异常的防治 贝特类（纤维酸衍生物） Fibrates ? 药物、剂量：吉非贝齐每日 0.9~1.2g, 分 2~3 次服用； ? ? 非诺贝特一般 0.1g/ 次 , 3/d, 有效后 0.1g/ 次 , 2 次 /d ? ? ? ? ? ? ? 微粒化非诺贝特 0.2/ 次 , 1 次 /d ；苯扎贝特 0.2g/ 次， 2-3 次 /d 目标： LDL-C ? 5 － 20 ％或 ? ， HDL-C ? 10 － 20 ％ , TG ? 20 － 50 ％ 适应症：高甘油三酯血症或以 TG 升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋 白血症 禁忌证：严重肾病或肝病 副反应：胃肠道不适，肌痛，胆石， CK 升高，转氨酶升高 作用：激活过氧化物酶增生体活化受体 α (PPAR α ) ，刺激脂蛋白脂酶 (LPL) 、 apoA I 和 apo AⅡ基因的表达，以及抑制 apo CⅢ基因的表达，增强 LPL 的脂 解活性，有利于去除血液循环中富含 TG 的脂蛋白，降低血浆 TG 和提高 HDL-C 水平，促进胆固醇的逆向转运，并使 LDL 亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒 转变。 药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类 联合用药： 树脂，烟酸 , 他汀类 血脂异常的防治 贝特类的作用机制 PPAR ： Peroxisome Proliferator Activated Receptor 过氧化物酶体增殖体激活受体 SR-B1:B 族 1 型清道夫受体 非诺贝特 胰岛素抵抗 血管细胞因子生成 脂肪细胞脂溶 肝细胞游离脂酸摄取 Apo CIII 肝 PPAR ? SR-B1 逆向运输蛋白 Apo CII Apo AI 血浆脂蛋白脂酶