科室质量与安全管理小组管理办法简易版.docx

专业管理制度/ Professional management system 专业管理制度/ Professional management system 编号：OF-VN370 第 第 PAGE #页/共11页 科室质量与安全管理小组管理办法简易版 The Dally Operation Mode, It Includes All Implementation Items, And Acts To Regulate individualActions, Regulate Or Limit All Their Behaviors, And Finally Simplify The Management Process. 编订：xxxxxxxx 20XX年XX月XX日 科室质量与安全管理小组管理办法简易版 成后可以直接编辑，请根据自己的需求进行套用。 为进一步完善医院质量与安全管理长效机 制，加强对科室质量与安全管理，充分发挥质 量与安全管理小组对医疗、护理、院感质量的 督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间 质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升 科室的质量管理水平，结合本院情况，制定本 办法。 一、适用范围 本办法适用于全院各临床、医技科室。 二、科室质量与安全管理小组（统称 “科室质控小组”） 各科室质控小组成员人数视科室具体情况 自行确定。科主任是科室质量与安全管理第一 责任人，担任科室质控小组组长，成员包括：科 室副主任、护士长、副护士长、科室质量与安 全管理联络员及其他有质量管理能力且责任心 强的人员。 三、质控小组工作职责 1、 科室是质量管理体系的重要组成部分， 科主任是科室质量的第一责任者。 2、 科室质控小组在医院质量与安全管理委 员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科 室的医疗、护理、院感质量与安全管理工作， 对本科室质量进行实时监控。 3、根据医院质量与安全管理要求，结合本 科室的质量管理特点，制定本科室质控小组年 度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量 与安全管理相关制度并督促落实。 4、 科室质控小组活动至少1次/月，全面 排查和梳理质量与安全隐患，查找漏洞、薄弱 环节，检查本科诊疗常规 操作规范 规章制 度各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问 题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作 人员的奖惩，实现持续改进。 5、 根据医院下达的质量管理目标，收集、 整理和分析科室质控相关指标与数据，并掌握 和运用相关质量管理方法与工具进行科室的质 量管理。 6、 结合本专业特点及发展趋势，按照国家 诊疗规范，完善本科常见疾病诊疗 技术规 范、药物使用规范并组织实施，责任到人。及 时通报质量管理信息，提高医疗质量，保障患 者安全。 7、 认真落实医院质量与安全的相关要求， 落实相关法律法规及各项核心制度，对科室医 护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人 员的质量与安全意识和质量管理能力。 8、 每月由科室主任主持科室质量与安全管 理讨论活动会，分析探讨科室医疗质量状况、 存在问题以及改进措施，并做好记录。 9、 科室质控小组活动情况每月上报相关职 能部门与质管办。 四、科室质控小组活动内容及要求 （一）活动的时限：科室质控小组除对科 室的质量与安全日常管理外，定期召开质量与 安全管理活动讨论至少1次/月。 （二） 活动的形式：运用PDCA方法持续改 进质量管理工作，采取现场评估、暗访 抽查 追踪访视病人 查阅病历等方式开展活动。 （三） 活动的主要内容： 1、质量与安全监测指标（日常工作量指 标 住院患者相关指标 单病种质量指标 合 理使用抗菌药物监测指标、医院感染监测指 标 各医技科室专科质量指标等）； 2、核 心制度执行情况（医疗、护理核心制度）； 3、 患者安全目标管理； 4、 病案质量管理； 5、 合理用药、合理用血 合理检查； 6、 临床路径及单病种管理； 7、 医疗安全（不良）事件管理； 8、 医院感染管理； 9、急危重患者的管理、围手术期患者管 理、住院超过30天患者的管理、大额医疗费用 患者的管理等。 （四）活动记录及报告要求： 1、各临床医技科室的质量与安全管理小组 活动，必须严格按照《三级综合医院评审标准 （20xx年版）》中有关本科室的各项评价标准 要求，认真组织开展实施。 2、科室质控小组活动讨论的时间必须提前 一天报告质管办以便督导或参与。 3、质控活动讨论记录格式及字体、字号排 版严格按照要求统一排版（具体要求详见附 件） 五、建立质量与安全管理联络员机制 （-）联络员产生：由科室主任、护士长 各指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业 务、责任心强的医师（技师）和护师担任本科 室质量与安全管理联络员，并报相关职能部门 和质量管理办公室备案。 （-）联络员的培训：各科