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质量控制资料 工程名称： 工程部位: 强度等级: 施工单位: 年 月 日 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表 建筑与结构原材料、试件试验 预拌混凝土，现场拌制混凝土配合比报告 陕ZSJ-1014 报告编号： 报告日期：年 月 日 工程名称 总承包施工单位 建设单位 分包施工单位 工程使 用部位 强度 等级 坍落度 取样人 见证人 送样人 委托书号 / 水泥品种标号 生产厂 岀厂编号日期 批量 砂品种规格 产地 石子品种规格 产地 外加剂名称 生产厂 掺合料名称 生产厂 掺合料名称 生产厂 使用标准 报告使用有效期 混凝土配合比报告单 强 度 等 级 抗 渗 等 级 1 材料名 称品种 规格 冀东水泥 中砂 卵石 5-31.5mm 碎石 5-25mm 粉煤灰 外加剂 TSH- n 水 水灰 （胶）比 用量 kg/m3 / 重量比 实测 参数 凝结时间 抗压强度Mpa 成型温度 养护条件 坍落度/扩展度 （mm 初凝 终凝 3d 7d 28d  6-7h 11-12h / °C 标养 结 论 符合JGJ55-2011要求. 负责人： 年 月 日 审核： 年 月 日 计算： 年 月 日 备注： 试验单位地址: 谭家乡工业园区 1号 电话: 邮编：710021 CMA标准印章陕西省建设工程质量安全监督总站编印 ? CMA 标准印章 陕西省建筑工程施工质量验