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精品文档 精品文档 PAGE 精品文档 胸膜肿块、胸膜下肺实质肿块和胸壁肿块的鉴识 边缘不完整征提示为肺外病变； 圆滑的、不完整的、渐渐移行的、边缘与胸膜呈钝角的肿块 位于胸膜或胸壁；边缘毛糙的、与胸膜成锐角者可诊疗为胸膜下肺周围病变。 胸膜病变外侧缘与胸壁不能分辨， 内侧缘圆滑与胸壁呈钝角， 有时可见胸膜尾征， 即肿块的 上和（或）下端与胸膜影相延续。胸膜外病变可见肋间脂肪层与筋膜层界线消失、 胸壁内肿 块、肋骨损坏、偶见肋空隙增宽。 有时胸膜下肺内病变可完全近似胸膜肿块。 但可有提示病情真实性质的其他征象： ①边缘不 清或毛糙；②伴有线状阴影；③构造不均匀，如有小透亮区或支气管气像； ④与胸膜呈锐角。 这些征象的出现，应考虑到结核、真菌病、肺梗死机化、机化性肺炎、圆形肺不张、肺肿瘤 （肺癌、转移瘤、淋巴瘤） 、类风湿结节等。 胸腔内的外周肿块影是胸膜外的、 胸膜的或肺内的有时鉴识困难。 比方：①位于肺外周的转 移灶或良性肿瘤边缘往往是圆滑的。 ②较大的肺内肿块与胸壁可呈钝角。 而起源于胸膜，尤 其是起源于壁层胸膜的带蒂肿块突向胸膜腔或肺内时可与胸壁呈锐角。 有时，胸壁肿瘤亦可 突向肺野与胸壁呈锐角。③当胸膜肿瘤侵及肋骨或胸壁肌肉时，与胸壁肿块几乎无法划分， 但病灶的中心位置对鉴识有一定帮助。若肿块主要向胸壁内突出则提示为胸壁肿块侵犯胸 膜；如肿块主要向胸腔内突出则倾向于胸膜肿块。 ◆胸壁肋间神经鞘瘤常无临床症状， 多半为体检发现，部分以胸痛为首发症状就诊。 ◆好发 于脊柱、躯干及肌肉深部，胸部神经鞘瘤 70%～80%位于后纵膈脊柱沟旁区，而起源于肋间 或脊神经根胸壁神经鞘瘤仅占 %。◆与周边肋骨紧贴，部分位于肋间沟内。◆文件报道其临 床病史较长，多见于30～50 岁之间，无性别差别，良恶性比率约为 10:1，多半情况为单发。 ◆主要包括AntoniA型和AntoniB型。当肿瘤较小时，以 AntoniA型为主，细胞排列紧密， 相应影像表现较为均匀一致；当肿瘤较大时，以 AntoniB型为主，表现为疏松空泡或网状结 构，影像表现以囊变、坏死为主。◆其他部位如脊柱、肌肉深部构造较疏松，肿瘤生长不受 限，当发现或出现症状时已较大，因此密度以不均匀为主，而胸壁肋间神经鞘瘤位于脏层、 壁层胸膜或两者之间，生长空间受限，多呈丘状、类圆形。◆ CT表现①多为单侧孤立性肿 块。由于胸壁神经鞘瘤可位于脏层、壁层胸膜或许脏 -壁层之间，受生长空间的限制，多呈 边界清晰的圆形、椭圆形肿块，一般肿块相对较小，多 5cm ②瘤肺界面清晰。肿块与周 围肺组织分界清晰，比较其病理是由于良性神经鞘瘤表面有完整包膜。 ③肿瘤基底紧贴胸壁， 向胸腔内膨胀性生长，与胸壁呈钝角，若病变较大，病灶中心层面位于肺内，可与胸壁呈锐 角。④较小时密度多均匀， 由于神经组织内含脂质相对较多， 平扫其密度经常等或稍低于同 层面的肌肉密度；而肿块较大时，密度多不均匀，其病理基础是由于存在少细胞的 AntoniB 型为主，细胞稀疏，排列呈网状，血管较少，伴囊变出血钙化⑤肿瘤的加强程度，理论上与 AntoniA型和B型的比率、排列次序、特点以及肿瘤内含纤维成分的多少亲密有关。因此神 经鞘瘤的加强程度变化较大， 从轻度到显着加强均能够存在， 甚至在同一肿瘤的不同散布区 域，可表现出轻微加强和显着加强并存现象。 ⑥胸壁神经鞘瘤多起源于肋间神经沟， 迟缓生 长的肿块对周边肋骨进行慢性压迫， 容易致使骨质吸收形成凹陷切迹， 但无明显的骨质损坏 和骨膜反响，此征象是肋间神经鞘瘤较具特点性的表现。 ⑦发生在肋间的神经鞘瘤可惹起相 应肋空隙增宽。 ◆以下征象有助于判断肿瘤起源于胸壁： ①肿瘤常位于肋空隙内， 相应肋空隙增宽，肋骨骨 质有吸收或硬化改变。②肿块较大凸向肺内者， 与相应胸壁交角呈钝角且周边肺野清晰③邻 近周围组织器官受推压改变，边界清晰。 鉴识诊疗： 一、结核性胸膜炎 结核菌侵犯胸膜或关于结核菌过敏者均可惹起结核性胸膜炎。 浆液性渗出和纤维素渗出是结 核性胸膜炎的基本变。浆液性渗出可表现为胸腔积液，纤维素渗出形成胸膜增厚、 黏连，并 可将胸腔积液包裹形成包裹性积液。结核性胸膜炎早期可有胸痛、发热、疲备、食欲不振。 其中胸痛和发热是常有症状。 胸痛与呼吸及胸腔积液量有关， 无胸腔积液或胸腔积液量少时 往往出现胸痛，呼吸时可加重疼痛。胸腔积液量较多时可出现气短。 结核性胸膜炎实时抽出 液体和抗结核治疗，可在一个月左右明显好转。如治疗不实时，形成包裹性积液时，可较长 时间不能完全吸收。胸膜增厚黏连和钙化是结核性胸膜炎治愈的表现。 CT表现： 胸腔积液在CT影像上表现胸腔内的液性密度影像。较多量的胸腔积液可压迫周边的肺脏。 在X线胸片少量积液时，液体停留在后肋膈窦。由于 CT扫描为仰卧位，