护理文书书写规范.docx

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更 多精彩文章， 期待你的好评和关注， 我将一如既往为您服务】 护理文书书写规范 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、 符号、 图表等资料的总和。 护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分， 贯穿于医疗护理的全过程， 是衡量医疗、 护理质量的重要标准和法定性文件。 护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求， 严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。 一、护理文书书写基本要求 (一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。 (二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写 (有特殊要求时除外 )。 (三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。 (四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程 中出现错字时， 用双横线画在错字上， 在画线的错字上方用同色笔更正， 注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码 (设置于各表格底部居中 )均应认真填写，不得漏写。 (六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间， 24 小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 (七)因抢救危急患者未能及时书写记录时， 当班护士应在抢救结束后 6 小时内据实补记， 并加以注明 (抢救完成时间和补记时间 )。 (八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，包括病情观察 情况、 中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、 特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。 (九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士 应多与主管医师沟通， 使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致， 特别是反映病情变化和生命体征的数值， 必须与医疗记录相符。 做到“谁实施， 谁记录； 谁签字， 谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。 (十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。 二、护理文书书写内容及规范 根据卫生部要求，护理文书均可采用表格式， 以简化书写内容，缩短书写时间。护理文书主要包括体温单、医嘱单 (长期医嘱单、临时医嘱单 )、手术清点及核查记录、护理记录、患者入／出院、护理评估单。 (一)体温单 体温单用于记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰， 点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目 栏。填写内容及要求如下： 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。 . . PAGE 2 PAGE 2 医药护理 楣栏项目包括姓名，科室、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。 日期 住院日期首页第 1 页及跨年度第 1 日需填写 -年-月-日(如： 2010-03-26) 。每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写 -月-日( 如 03-26) ，其余只填写日期。 住院天数 自入院当日开始计数，直至出院。 手术后天数 白手术次日开始计数， 连续书写 14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术， 则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。 生命体征绘制栏 包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。 7 岁以下的患儿一般情况下只记录体温。 体温 ① 40℃～ 42℃之间的内容记录：使用专用印章或红笔在 40℃～ 42℃之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书 写相应时间，按 24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于 ×时×分”的方式表述。 ②口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“ O”表示。 ③每小格为 0． 1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单 35℃～ 42℃之问，相邻温度用蓝线相连。 ④体温不升时可将“不升” 二字写在 35℃线以下或用蓝笔在 35℃处顶格用“↓”表示， “↓”占 2～ 3 小格。 ⑤患者因故外出， 回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。 患者拒绝测量体温、 脉搏