器官移植申请书.pdfVIP

器官移植申请书 四川省医疗机构人体器官移植技术 诊疗科目登记应用申请书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 2 四 川 省 卫 生 厅 印 制 二○○七年四月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院 《人体器官移植条例》、卫生部《人体器官移植技术临床应 用暂行规定》、《肝脏移植技术管理规范》、《肾脏移植技术 管理规范》、《心脏移植技术管理规范》和《肺脏移植技术管 理规范》。 二、申请人体器官移植技术诊疗科目应根据具体申请情况 分别填写对应表格。 3 表 1 医疗机构基本情况 医 医院名称 疗 地 址 邮政编码 机 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 构 医院等级 （ ）级（ ）等 基 法人代表 联系电话 本 联 系 人 联系电话 4 情 编制床位 职工总人数 况 近三年住院人次 年 年 年 近三年住院手术人次 年 年 年 近三年门诊人次 年 年 年 申请项目 肾脏移植□ 肝脏移植□ 心脏移植□ 肺脏移植□ 人体器官移植技 完善的技术规范和 建立□ 未建立□ 建立□ 未建立□ 术临床应用委员会 管理制度 表 2 四川省医疗机构肾脏移植技术基本情况表 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 联系人 联系电话 邮政编码 医院等级 编制床位 职工人数 人体器官移植技术临床应 完善的技术规范 建立□ 未建立□ 建立□ 未建立□ 用委员会 和管理制度 相关专业科室设置情况 泌尿外科 已开展工作时间 年 开设床位