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临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 一 血压测量法常见并发症的预防与处理规范 【血压高估 /低估】 1、血压计的高度、 上臂的位置应与心脏的高度相同 若血压计的高度高 于心脏 则血压值偏低。 血压计的高度低于心脏 则血压值偏高。 高度每相差 1cm 血压值将相差 0.7 ㎜ Hg。如果上臂位置低于右心房水平 可使收缩压和舒张压增高 反之 如果上臂位置高于右心房 水平 则使收缩压和舒张压降低。 2、血压计袖带的宽度应以上臂围 长的二分之一为宜 血压计袖带过宽 压力降低 使收缩压值偏低 袖带过窄 压力升高 使收缩压值偏高。 3、血压计袖带的高度 将袖带至于肘关节上 2-3 ㎝ 袖带气囊的中央部置于肱动脉处。 听诊器放在肱动脉搏动明显处。 注意听诊器不应与袖带相互挤压。 因为互相挤压会产生杂音 影响测量时的听诊效果。 4、系血压计袖带的松紧度应以可以放入 2-3 个手指头为宜 血压计袖带系得过松 难以阻断血流 使血压值偏高 血压计袖带系得过紧 则可使血压值偏低 并且因为静脉也同时受压 引起前臂淤血 影响搏动音的读取。 注 意袖口不可禁锢上臂。 5、充放气系统 测量血压时袖带逐渐充气达到桡动脉搏动消失至少再升高 20 ㎜ Hg 放气速度应均衡。放气的速度以每次血管搏动水印下降 2 ㎜ Hg 为宜。放气太慢则使前臂淤血造成舒张压读数增高。放气速度 2 ㎜ Hg/s 时 测得的收缩压偏 低而舒张压偏高。当心率很慢时推荐放气速度为 2-3 ㎜ Hg/s。 6、为获取准确的血压读数 应“四定” 即“定时间、定部位、定体位、定血压计”。 在测量完一次血压后 应间隔两分钟后再测量一次 然后取两次血压读数的平均值。 若两次测量的收缩压或舒张压读数相差大于 5 ㎜ Hg 则间隔两分钟后再测量一次 然后取 3 次读数的平均值。 【皮下出血】 对于有出血倾向的患者 1、血压计的袖带不宜系得过紧 因为患者有出血倾向 若患者的血小板在 3-5 万 /μl 时可造成皮下出血。 2、密切观察皮肤的颜色等 及时更换测量部位。二 冰袋冷敷法并发症的预防及处理规范 皮肤冻伤 1、向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法 取得同意和合作。 2、确认冰枕无损坏或遗漏。 3、治疗时间为 15-30 分钟。体温降至 39℃以下时 取 出 冰 袋。 4、不能持续使用 若需长时间使用至少间隔 60 分钟为宜。 5、加强巡视 观察冰袋有无漏水、 冰块有无融化、 布袋是否潮湿 必要时及时更换。 6、观察病人用冷情况 尤其是意识障碍或感觉异常的 患者 要随时对局部皮肤进行观察和确认 如局部出现皮肤苍白、 青紫应停止使用。 7、记录使用部位、时间、效果、反应。 8、严格执行交接班制度。 三 热水袋使用法并发症的预防与处理规范 皮肤烫伤 1、向患者解释使用热水袋的目的和方法 取得同意和合作。 2、确认热水袋有无破损或栓口密闭不严。 3、根据使用部位的不同确定水温。用于足部 橡胶热水袋以 60℃为宜 金属或塑料热水袋可设定为 70-80℃ 用于背部 温度以 40-45℃为佳。 4、根据病人的感觉、 意识确定水温。对老年人、小儿、昏迷、局部感觉麻痹、麻醉未清醒者 水温不超过50℃。 5、热水袋应装入套子内或用毛巾包裹。 6、热水袋放置位置 用于足部 应放于距足部 10 ㎝处 用于背部时 应用枕头等物固 定热水袋。 7、操作前应评估患者的皮肤情况。极度冰冷的皮肤处给 予高温热敷可产生疼痛或造成组织水肿和瘙痒感。 使用中应随时对局部皮肤进行观察和确认 一旦发现皮肤潮红、 疼痛等反应 应立即停止使用 并在局部涂凡士林以保护皮肤。 8、严格执行交接班制度。四 皮内注射法操作并发症的预防及处理规范 【疼痛】 1、注重心理护理 向病人说明注射的目的 取得病人合作。 2、原则上选用无菌生理盐水作为溶媒。 准确配制药液 避免药液浓度过高对机体的刺激。 3、可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中断做皮试 亦能减轻疼痛。 4、熟练掌握注射技术 与皮度呈 5° 角刺入皮内 准确注入药量 通常是 0.1ml 。 5、注射待消毒剂干燥后进行。 6、对剧烈疼痛者 给予止痛剂对症处理 发生晕针或虚脱者 按晕针或虚脱处理。 【局部组织反应】 1、免使用对组织刺激性较强的药物。 2、正确配制药液 推注药液剂量准确 避免因剂量过大而增加局部组织反应。 3、严格执行无菌操作。 4、让病人了解皮内注射的目的 注射后禁止搔抓或揉搓局部皮丘 以避免因揉搓局部皮肤导致血管扩张而增加局部组织反应。 5、详细询问药物过敏史 避免使用可引发机体过敏