成都工伤职业病康复治疗申请表.pdfVIP

成都市工伤（职业病）康复治疗申请表 单位名称： 单位编码： 姓 名 性 别 出生年月 照 社会保险 身份证号 编 码 工伤事故 主要受伤 片 发生时间 部 位 联系人 联系 联系地址 姓 名 电话 申请工伤康复治疗事由： 职工签名： 年 月 日 用人单位意见： 单位（公章） 年 月 日 医保局工伤保险经办机构审核意见： （公章） 年 月 日 提供资料明细： 1、单位和本人书面申请； 2、工伤抢救医疗诊断证明或因工致残提前退休表或初次劳动能力鉴定结论书或 工伤认定决定书原件及其复印件； 3、本人身份证及其复印件； 4、本人 1 寸照片 4 张。 本表一式四份，医疗保险经办机构、劳动能力鉴定委员会、用人单位、工伤职 工或者其直系亲属各一份。