解读严重脓毒症脓毒性体克治疗国际指南—儿科部分.pptxVIP

指南概述;儿童脓毒症概述;脓毒症有关定义;脓毒症的诊断标准;脓毒症的诊断标准;脓毒症的诊断标准;脓毒症的诊断标准;脓毒症的诊断标准;严重脓毒症的诊断标准;儿童脓毒症的诊断; ;严重脓毒症的治疗;A、初始复苏;理由 由于儿童和新生儿肺功能残气量较少，严重脓毒症患儿需尽早气管插管，机械通气。在插管和机械通气过程中，可使胸内压增高导致静脉回流受阻。如果此时如果给予没有充分的液体复苏，可导致休克加重。 对于面罩吸氧仍氧饱和度低的患儿可给予高流量鼻导管吸氧或给鼻咽CPAP,可增加功能残氧量,减小呼吸肌功 镇静剂有明显的副作用，依托米酯可抑制肾上腺皮质功能，使脑膜炎双球菌脓毒症患儿死亡率增加 儿童中心静脉通路取得较困难，可首选周围静脉或骨髓通路; 2、建议脓毒性休克初始复苏的终点 ;理由：成人指南推荐血乳酸做为评价指标。但脓毒症患儿通常血乳酸正常。所以本指南未把血乳水平做为治疗终点的评估指标。 由于检测ScvO2 CI 的方法很多，因此临床医师评价这两个指标时要慎重 ;3、推荐：使用美国危重病儿科高级生命支持学会制定脓毒性休克指南（1C）。 Brieley J, Carcillo JA, Choong K et al (2009) Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock:2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 37:666-688 ;4、推荐对于难治性休克的病人要检查和治疗气胸，心包填塞或内分泌急症(1C)。 理由：内分泌急症包括肾上腺皮质功能低下和甲状腺功能低下。对某些特殊病人要考虑是否存在腹内高压。;B、抗菌素和感染源控制;2、建议对中毒性休克综合征伴难治性休克应用克林霉素治疗（2D） 理由：儿童体内缺乏抗毒素抗体，所以较成人易发生中毒性休克. 严重脓毒症伴有红皮病和可疑为中毒性休克时，要应用克林霉素治疗，减少毒素的产生。静脉滴注丙球对中毒性休克综合征的作用尚不明确，但对难治性中毒性休克综合征的儿童可考虑使用。;3、推荐早期积极控制感染源（1D） 理由：对严重脓毒症和脓毒性休克患儿，清除坏死组织和感染源的控制是十分重要的。在某些情况下，如坏死性肺炎。坏死性蜂窝织炎，坏疽性肌肉坏死，脓胸，脓肿等需进行坏死组织的清除或引流。内脏穿孔需进行修补术和腹膜清洗。抗菌素使用延迟，感染源控制不当，受感染医疗设备撒除不及时，均可增加患儿的死亡率。;4、推荐：艰难梭菌肠炎，如患儿耐受，可口服抗菌素治疗，重症患儿可选择万古霉素口服。（1A） 理由：成人首选甲硝唑；但口服万古霉素的效果也非常好。对实施回肠造瘘和结肠造瘘的极重症患者，可考虑静脉输注抗菌素治疗，直至临床的明显改善。;C、液体复苏;理由：3个随要对照实验研究对比晶体液和胶体液复苏的效果，治疗革登热所致的低血容量休克，表明近于100%的存活率。另有研究表明流脑华佛氏综合征脓毒性休克患儿给充分液体复苏，正性肌力药物，机械通气，其死亡率较前下降10倍。另一项随机对照实验表明，大量液体复苏，输血，正性肌力药，维持ScvO2?70%，脓毒性休克的死亡率下降40-12% ;儿童通常比成人血压低，血压下降可通过血管收缩和增加心率而纠正。因此血压不能单独做为评价复苏效果的可靠指标。一旦出现低血压，心血管受损的表现也随后出现。对低血容量休克，不管是低血压还是血压正常，都要进行液体复苏。肝脏增大或/和湿罗音表示液体负荷过量，应停止液体复苏，给利尿剂。无上述表现说明液体缺失明显，可大量补液40-60ml/kg或更多。对液体复苏无效的休克通常需用正性肌力药和机械通气。 ;1、建议对液体复苏无效的休克，在尚未建立中央静脉通路前经周围静脉给予正性肌力药物（2C）。;D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂;2、建议对血压正常的心输出量降低，周围血管阻力增高的休克(低排高阻)联合应用正性肌力药和血管扩张剂（2C）。 ;理由：此型休克可用血管扩张剂纠正，三型磷酸二酯酶抑制剂（氨力农，米力农，依诺昔酮）和钙增敏剂- 左西孟旦，因不受受体失敏的影响，有助于纠正休克。其他一些重要的血管扩张剂包括亚硝基类，前列环素，非诺多潘。。另有两项随机对照实验显示已酮可可碱可减少新生儿严重脓毒症的死亡率。 ;E、体外膜肺;F、糖皮质激素;G、血制品和血浆治疗;2、建议儿童严重脓毒症患者PTC＜10×109 /L，临床上没有出血表现，或PTC＜20×109/ L，有严重出血倾向，或PTC 10×109 /L，但有活动性出血，及手术