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发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识（完整版） 原发性轻链型淀粉样变（primary light chain amyloidosis , pAL ） 是一种多系统受累的单克隆浆细胞病，其临床表现多样化，发病率较低， 诊断和治疗都比较困难。为了提高对pAL的诊断能力和治疗水平，中国抗 瘦协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组特 组织相关专家经过多次讨论，制订了中国pAL诊断与治疗专家共识。 一、概述 pAL是一种由具有反向P折疊结构的单克隆免疫球蛋白轻链沉积在器 官组织内，并造成相应器官组织功能异常的系统性疾病。 二诊断 1 ?诊断标准： pAL的诊断要满足以下5条标准：①具有受累器官的典型临床表现和 体征；②血、尿中存在单克隆免疫球蛋曰；③组织活检可见无定形粉染物 质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下可见苹果绿双折光）；④沉积物经 免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链 沉积；⑤除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性 疾病［1絢。 2.受累器官及其典型临床表现： 详见表R肾脏、心脏、肝脏和周围神经是pAL患者最为常见的受累 器官［3］。 ?l聚坂tw用PiilINF寇慮齿LTISfr々駅 爻*駐劣 母赈悻「 W* 24hKari^ig.±?frhBh? ? ii^kxt?whKi：?讨3*11 *?*1」xwn?^±) HC IF?A + Ng呈#?4：今财丄或*181???曰正，l：M? u? *??? ff#M?：nwww?tfra?fr n?4 xea?i￡? 表1 原发性轻链型淀粉样变患者主要器官受累诊断标准 肾脏： 主要表现为肢体水肿和尿中泡沬增多。实验室检查可以发现单纯的中 量蛋白尿或肾病综合征(非选择性蛋白尿,无血尿),晚期可出现肾功能 不全。采用24 h尿蛋白定量和肾小球滤过率(eGFR )评价器官受累严重 度。 (2 )心脏： 主要表现为活动后气短、肢体水肿、腹水、星厥等限制性心功能不全 表现。心电图多表现为肢导低电压和胸前导联的R波递增不良，可以伴有 多种心律失常。超声心动图可见全心增厚，心肌内回声不均匀(雪花状. 回声),左室射血分数多数正常或轻度下降。心脏磁共振延迟显像可见心 内膜下环形强化。血清肌钙蛋白T/I ( cTnT/I )和N末端前体脑钠肽 (NT-proBNP )升高是较为敏感的心脏受累的血清标志。 (3 )肝脏： 可以有轻微肝区不适或疼痛，但多数患者可无症状,往往是体检时发 现异常。影像学可以发现肝大；血清胆管酶(例如碱性磷酸酶和谷氨酷转 肽酶)升高。疾病晚期可以出现胆红素增高和肝功能衰竭。 (4)周国神经和自主神经： 骨髓部位的活检也是一种诊断选择。多个微创部位的组合活检可以提高诊 断阳性率。但是，微创部位活检阴性不能除外淀粉样变的诊断。 5.致淀粉样变沉积物的鉴定： 由于致淀粉样变蛋白种类繁多，不同致淀粉样变蛋曰的沉积可以造成 患者相似的临床表现和体征，但有着截然不同的治疗手段和预后。因此， 准确地鉴定出致淀粉样变蛋曰类型是患者治疗的基础。可以采用免疫组 化、免疫荧光、突变基因检测、免疫电镜和质谱蛋白质组学方法鉴定致淀 粉样变蛋白类型。对于部分免疫组化或免疫荧光不能确诊的疑难病例可以 采用免疫电镜或质谱蛋白质组学方法进行鉴别。突变基因检测有助于诊断 遗传性淀粉样变类型［6,7］。 6?除外多发性骨髓瘤、华任巨球蛋白血症和其他淋巴浆细胞肿瘤: 10%~15%的多发性骨髓瘤患者可以出现继发性轻链型淀粉样变，华 氏巨球蛋白血症或惰性淋巴瘤（例如边缘带淋巴痛）患者也可以出现继发 性轻链型淀粉样变。pAL与继发性轻链型淀粉样变的主要鉴别在于，患者 是否能够达到相关疾病的诊断标准。 7.注意区分局灶性和系统性淀粉样变： 将单纯发生在上呼吸道、泌尿道、胃肠道或皮肤的淀粉样变定义为局 灶性淀粉样变。局灶性淀粉样变往往缺乏单克隆免疫球蛋白证据。病程惰 性，很少发展到其他器官组织。治疗以局部治疗为主。 pAL诊断流程示意见囲1O 原发性轻链型淀粉样变(pAL )诊断流程示意图 三、分期及危险分层 建议采用梅奥诊所的临床分期(2021分期或者2021分期)进行危险 分层［8,9,10］。 梅奥2021分期：I期：肌钙蛋白T(I ) 0.035(0.1 ) pg/L ,以及 NT-proBNP 332 ng/L ; II 期：肌钙蛋白 T(I) 0.035 ( 0.1 ) pg/L, 或 NT-proBNP332 ng/L ; HI 期:肌钙蛋白 T(I) 0.035 ( 0.1 ) pg/L, 以及 NT-proBNP332 ng/L 可以按照 NT-proBNP 是否28 500 ng/L 将m期患者进一步分成ma期和mb期。 梅奥2