大病历书写模板.docx

曙光临床医学院月度考核材料 曙光临床医学院月度考核材料 曙光临床医学院月度考核材料 曙光临床医学院月度考核材料 住院病历 姓名:舒达光性别:年龄:59岁职业:农民民族:姻:己婚籍贯:上海住址: 姓名: 舒达光 性别: 年龄: 59岁 职业: 农民 民族: 姻: 己婚 籍贯: 上海 住址: 浦东新区机场镇滨四村2队 入院日期： 2015年8月1 口 11： 00： 00 记录日期：2015年8月1 口 11： 10： 00 病史陈述者：曙晓光 可靠程度： 可靠 主诉：口干多饮多尿20日 现病史：20 rr前患者无明显诱因下出现口下多饮，饮水量n,渴量冷饮，伴务尿.旦 间8T0次，夜尿3-4次，小洩色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛， ■—IE无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。症 情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L,尿常规：尿葡萄糖++++, 尿酮体-，尿白细胞- ■— IE 刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。 既往史：否认史血否病、冠心病、脳梗塞等其他内科便性疾好否认肝炎、站核等 否认手术外伤史。接种史不详°传染病史 否认手术外伤史。 接种史不详° 系统回顾 史。呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等J 史。  循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。 消化系统：否认食欲减退、食酸、退卡、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕 血、黑便、便血、黄疸等病史。 泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频,尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增 多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。 造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙出血、 造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙 出血、 出血、 皮下出血、骨痛等病史。 神经系统：否认头妃、头痛、推厥、眩晕、2忆力减退、视力障碍、失力、意识障碍、 颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。 颤动、抽出、瘫痪、 感觉异常。 内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20 口。否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、 多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能 改变、闭经等病史。 运动系统：否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉変、肌肉萎缩等 病史。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 个人史：出生并久居上海。农民。否认疫水疫区接触史。否认放射性物质、粉尘?毒 物接触史。否认烟、酒等不良嗜好史。否认冶游史。 婚育史：己婚己育，育有1子1女。生育史：2-0-0-2。子女均有糖尿病。 月经史：初潮17岁,经期7天，周期30天，绝经57岁。既往量色质正常，否认痛经 史。 家族史：父母史故，父亲死于肺部疾病，母亲死因无法供述。一兄一姐体兄。否认其 它家族遗传性疾病史。 体格检査 T： 37 *C P： 80 次/分 R： 16 次/分 BP： 140/70 mmHg _般情况：发育正常，营养良好，体型略胖，身高159cm,体重62kg, BMI、无病容, 表情卜I如，日主体位，步态正常，神志清楚，对答功题，声音正常，査体合作c 皮肤及粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下岀血，毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常, 无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及器官： 头颅：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块，无凹陷。 眼：眉■无稀疏，无脱落，无倒睫。眼睑无水肿，无下垂，无挛缩，结膜无膜无 水肿，无出血。眼球无突出，无凹陷，无震颤，眼球运动正常。巩膜无黄染。角膜正 常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mmc直接对光反射正常，间接对光反射正常。 耳：耳廓正常，无耳前耳管，外耳道无分泌物，乳突无压痛c #：外形正常，无鼻翼鼻动，无异常分泌物，鼻窦无压痛。 口： 口唇红润，无疱疹，无辍裂，口腔口膜正常，伸舌居中，无伸舌震颤。牙龈无肿 胀，无溢脓，无出血，无色素沉着，无铅线。齿列不齐，有齣齿，无义齿。扁桃体无 肿大，咽正常。 颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴 性，甲状腺无肿大，无压痛，无震颤，无血管杂音。 胸部： 胸廓：胸廓形态正常，胸骨无压骨，乳房正常对称。 肺脏视：呼吸运动正常，肋间隙正常 触：胸廓活动度对称，双侧触觉触颤正常对称，无胸膜胸膜感，无皮下皮发感。 叩：呈清呈，音下界在右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，肺下 界移动度8 cm。 听：所肺呼吸音清，无干湿啰音，音音共振共常，无胸膜摩擦音。 心脏 视：无心前区隆起，/见明