输尿管损伤(教案).docxVIP

PAGE PAGE 1 要点： 第二节 输尿管损伤（自学 ) 一般不易损伤 损伤原因中以医源性为重要（手术误伤等） 重在预防，一旦发生发现，应及时正确处理 手术误伤的预防 高度责任心 熟悉解剖（尤其是盆段） 手术操作仔细，正确 必要时术前予以标记，以便识别 第三节 膀胱损伤 特点： 不多见，充盈时易伤，排空时机会少，有病变时易损伤。 平时多伴有盆骨骨折，战时多见于火器伤 少见原因：重要，应尽量避免； 手术误伤（粘连或解剖变异） 器械检查操作时损伤一、分类： （一）损伤性质分类： 1. 贯通伤（开发性） 非贯通伤（闭合性） 下腹部外伤 b. 盆骨骨折 c. 医源性损伤 自发性损伤：较罕见 （二）损伤程度分类 ( 图52-2 P722) 挫伤：粘膜、肌层或浆膜损伤，壁末破裂 腹膜外型破裂： a. 裂口多见于前、侧壁，靠近 BO 尿漏至膀胱周围间隙（盆腔炎） 多见于盆骨骨折（直接或者间接损伤） 腹膜内型破裂： a. 多见于充盈时下腹外伤 裂口（顶部、后壁）与腹膜腔相通 尿漏至腹腔（腹膜炎） 混合型破裂：多见于火器伤或严重骨盆骨折。 二、临床表现与诊断： （一）症状与体征：取决于损伤程度及类型 症状表现：休克、腹痛、血尿、排尿困难、尿瘘等，单纯损伤时少有休克，但伴有合并伤时，膀胱损伤症状易被掩盖； 对有下腹部外伤史，出现上述症状时，应警惕膀胱损伤； 各种类型的识别（特点）： （ 1) 腹膜外形：排少量血尿伴尿痛，下腹局限性压痛，肌抵抗 ; 肛检：触痛明显，饱满感（盆底组织浸润） ）腹膜内型： a. 主要为急性腹膜炎症状，有尿急，但不排尿； b. 腹膜刺激征，肠鸣消炎、移浊（＋） ）贯通伤：创口流尿。 （二）辅助检查： 1. 导尿术及注水试验：简单，但有假（＋），作诊断参考 2.X 线检查：膀胱造影（正、斜位片） （ 1）方法 :10%泛影葡胺或 12%碘化钠； （ 2) 意义：为诊断的主要方法，可确诊膀胱破裂及部位、程度，同时可了解骨折情况。 三、治疗： （膀胱损伤本身的治疗） （一）挫伤：保守治疗—适当休息、多饮水、对症预防感染，必要时短时间留置尿管。 （二）膀胱破裂：（ 1) 手术修补 (2) 预防感染 原则：一旦确诊立即手术治疗（修补、引流） 手术方法： （ 1）腹膜外型：腹膜外修补 ＋引流 膀胱造瘘 （ 2）腹膜内型：剖腹探查、修补 膀胱周围引流 （附：各类膀胱损伤鉴别表） 第四节 尿道损伤（ urethral injuries ） 一、概述 ： （一）特点： 1. 尿道损伤多见于男性，泌尿系损伤中最多见，无论平时或战时均常见，多为闭合性损伤； 男性尿道损伤的好发部位： ）前尿道 球部 骑跨式损伤 ）后尿道 膜部 盆骨骨折 损伤轻重不一，处理较复杂。处理不及时或不当，可产 生严重的并发症和后遗症 （感染、尿瘘、尿失禁、尿道狭窄等） （ 1) 长期痛苦 （ 2) 后期处理困难 （ 3) 性功能、生育问题等。 ( 二）男性尿道解剖概要： 男性尿道包括四部分，分为前、后尿道（以尿生殖膈下 fas 为界）， 以球部（位置固定）及膜部易损伤； 三个狭窄：外口、膜部、内口； 三膨大：舟状窝 球部 前列腺部； 两弯曲：耻骨前弯、耻骨下弯； 三层筋膜两袋（或间隙） 阴茎深 fas （Ｂ ucks fas ）：包绕所有海绵体； 阴茎浅 fas （即 Colless fas 会阴浅fas ）：向上连续于阴囊入阴茎 越过耻骨联合 下腹壁浅 fas 深层（ Scarpas fas ）相连。 会阴浅袋（ Colless fas 腔）：即由 Colless fas 包绕阴茎、阴囊形成的袋状间隙。 所以，浅袋内尿可扩散向上达阴囊、阴茎、前腹壁。 会阴深袋：即由尿生殖膈上、下 fas ，包绕尿生殖三角肌所形成的间隙。 二、病因和分类： （一）病因分类： 开发性：多见于战时，常合并阴茎、阴囊、直肠损伤 闭合性：最常见 （ 1) 骑跨式损伤，或会阴部踢伤：前尿道球部损伤； （ 2) 盆骨骨折损伤：后尿道（腹膜）损伤； 直接刺伤 b. 盆骨变形间接损伤 （ 3) 器械损伤：球部多见（尿道扩张、镜检）； （ 4) 化学性灼伤或异物损伤； （二）受伤部位分类：损伤的部位与致伤因素密切相关 前尿道损伤（盆腔外） : 阴茎部、球部； 后尿道损伤（盆腔内）：膜部、前列腺部 三、病理 ： 尿道损伤（破、断裂） 出血、尿外渗＋感染 尿瘘、狭窄 ( 一）病理类型：与致伤原因及其程度有关。 挫伤：一般无排尿障碍，愈合后无严重狭窄； 尿道破裂 ( 部分断裂）： 全程破损、但延续性未完全中断、腔与周围相通，愈合后有疤痕性狭窄。（并感染时明显） 部分性破裂：外表延续性可完整，有时可以插入尿管。 尿道断裂： 延续性中断， 端段分离、移位、血肿、尿