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王行宽基于络病理论治疗糖尿病心脏病经验  糖尿病心脏病主要包括糖尿病性冠心病、糖尿病心肌病和糖尿病心脏自主神经病变，西医治疗主要有生活方式干预、控制血糖、冠状动脉血流重建术、抗血小板药物治疗、纠正心血管危险因素等，但效果欠佳，而目前常用的胰岛素、格列苯脲等降糖效果优异的药物不但不能降低本病发病率，还可显著增加糖尿病患者患糖尿病心脏病的风险1 对病机的认识 王老认为，消渴乃肝、心、肾三脏同病，病机为肝失疏泄，心用太过，心肝郁热，消灼肾之阴精所致 总之，肝、心、肾三脏功能失调导致心络不通为消渴心病的基本病机。早期乃心肝郁热入络，耗伤肾阴，郁热扰络，心络失和，心神不安而不寐；日久心肝郁热耗伤肝肾之阴，煎熬津液则成痰，灼伤血络则成瘀，痰瘀闭阻络脉，心络不通，血脉不畅，心用失常而为胸痹；后期肝肾之阴精暗耗，阴液不足，阴精不能化气生血，血虚则不能养气，心气虚则心络失养，心阴乏则心络涩滞，终致心体胀大而为心胀。2 辨治2.1 通补心络为基本治法 叶天士针对络病倡“络以辛为泄”和“大凡络虚，通补最宜”原则，吴以岭院士2.2 清肝泻心汤为基础方 基于上述认识，王老临证以自拟清肝泻心汤 消渴心病乃消渴日久不愈，迁延入络，心之络脉不畅或不荣所致，故王老常在清肝泻心汤基础上加入通心络之品。 王老针对心肝郁热，耗伤肾阴，郁热扰络，心络失和，心神不安所致不寐，治以清肝泻心、补益肾阴、清热宁络、通络安神，在清肝泻心汤原方基础上加葛根、首乌藤、合欢花、莲子心、酸枣仁、柏子仁。方中葛根为甘凉之品，善生津止渴，《神农本草经》言其“主消渴”，又形似藤类，为通络之药，《本草崇原》言其“延引藤蔓，则主经脉”；首乌藤属藤茎类，以藤入络，入心经，通心络、安心神，《本草再新》言其“行经络，通血脉”；合欢花疏郁理气、安神活络；酸枣仁养肝宁心安神；莲子心清心络之郁热，引心火下交于肾；柏子仁补心络。全方通补结合，共奏通心络、补心络、安心神之功。 针对肝肾阴虚，痰瘀闭阻，心络不通，血脉不畅，心用失常所致胸痹，王老治以滋补肝肾、清肝泻心、活血化痰、通利心络，药用清肝泻心汤合小陷胸汤，加山萸肉、山药、麦冬、地龙、九香虫、丹参。方中重用山萸肉敛水生津，山药补肾养阴，麦冬益胃生津，三者皆能滋补阴津、养阴濡络；半夏化痰燥湿；瓜蒌清热化痰，《本草衍义补遗》谓其“治消渴之神药也”；丹参活血通脉，《本草求真》言其“入心包络破瘀”，《本草正义》言其“宣络蠲痹……通脉络”；地龙性寒，味咸，善通经活络、清热熄风，又以其性寒，故能入络清热，性善走窜，故能通络活血，《饮片新参》言其“宣散络脉瘀热”；九香虫气如茴香，有理气止痛之效，《本草纲目》言其“治膈脘滞气”，气顺则络通。全方具有补肝肾、清心肝、除痰热、化瘀血、通心络之功。 针对肝肾之阴精暗耗，心之气阴亏虚，心络不荣，心体胀大所致心胀，王老治以补益肝肾、益气养阴、清肝泻心、养心荣络，方以清肝泻心汤合生脉地黄汤减黄连、黄芩用量，去栀子、百合、知母，加黄芪、丹参。消渴并发心胀属消渴心病后期阶段，肝肾阴精亏耗明显，阴精不能上荣心络，心之气阴两虚，而心肝郁火已不明显，故去栀子、百合、知母，减黄连、黄芩用量；合用生脉地黄汤滋补肝肾之阴精，补益心之气阴。全身之阴精根于肾，心肝郁热日久耗伤肾阴，六味地黄丸乃补肾水之方，补益肝肾之阴精，《医宗金鉴》言其“治肾精不足，虚火炎上”，肝肾之阴精盈满则上荣心脉有源；生脉饮中三药皆入心经，善入心络而补心之气阴；尤妙在黄芪补气升提，意在使气旺则血行；丹参通心络、化瘀血，与黄芪相伍有益气活血通络之功，气血流利则心络通畅，其升提之性又可使肾水升而使心火降。3 典型病例 患者，男，65岁，2020年5月5日初诊。胸闷胸痛1年余，再发加重2月余。刻下：胸闷胸痛，口干喜饮，多食易饥，心烦，急躁易怒，夜寐梦扰，四肢麻木，腰膝疼痛，小便多，大便调，舌黯红，舌下络脉迂曲，苔薄黄而干，脉弦细。血压148/100 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。既往有2型糖尿病10余年，高血压病3年，高脂血症。查：①冠状动脉CTA：左前降支、左回旋支近段钙化斑块并轻度狭窄；②糖化血红蛋白6.9%，空腹血糖8.2 mmol/L；③常规心电图V2～V4导联ST-T改变。1个月前在外院诊为“糖尿病性冠状动脉粥样硬化性心脏病”。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病性冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病3级（很高危组），高脂血症。中医诊断：胸痹。辨证：肝肾阴虚，心肝郁热，痰瘀阻络，心络不通，心用失常，心神不安。治法：滋补肝肾、清肝泻心、活血化痰、通利心络、安神除烦。方以清肝泻心汤合小陷胸汤加减：黄连5 g，黄芩10 g，栀子10 g，柴胡10 g