四逆汤加减治疗糖尿病.docxVIP

四逆汤加减治疗糖尿病 消渴病与西医的糖尿病相吻合，以多饮、多食、多尿、尿中有甜味、体质量减轻为主要症状。人体的正常生理状态是以阳为主，阴阳二者处于相对平衡状态。人体疾病的发生和发展是以阳气为主的阴阳对立统一的协调关系遭到破坏所致。人体阳气是命门之火，命门火能产热，热能化气，一是真气，二是阳气。大多医者认为，消渴病出现的多饮多食、口干、舌燥等症状是阴虚燥热，而临床治疗效果总是不理想，血糖控制不佳。扶阳先驱郑钦安提出火阴阳之别的纲领，指出一般医家所忽略的是阴气盛而真阳上浮之病，是阴火，属阴证，通俗称为假火1 理论依据四逆汤是《伤寒论》三阴病篇代表方，被誉为回阳救逆第一方，药仅三味，但效专力宏。四逆汤中君药附子，临证用于治疗糖尿病和其他慢性疾病，如中老年性失眠、肾病综合征、冠心病、肺心病等，阴虚、阳虚均可使用该药。传统认为附子辛、甘、大热，回阳救逆，补火助阳，散寒止痛，治疗亡阳证、阳虚证等，本品气雄性悍，走而不守，被喻为“将军”之药。依据阳生阴长、阴阳互根的中医理论，名老中医左季云先生评价附子通阳生津，阳生阴长，凡是辛的东西都有润的作用，产生津液，附子大辛，产生津液。名老中医何绍奇先生总结附子为可上可下、可补可攻、可寒可热、可行可止、可内可外、可随其配伍之异而变化无穷，用之得当则疗效卓著，在群药中有不可替代的作用。干姜温中焦之阳，助附子升发阳气为臣药。炙甘草在配合附子治疗消渴病中起到非常重要的作用，《伤寒论》中提到炙甘草既能解毒又能制约姜附辛烈之性，又能益气温中，关键是配伍剂量，如阴虚配伍附子用量宜小，肾阳虚、中气虚寒者用量宜大。临床中多食、多饮、多尿、消瘦等典型的糖尿病症状并不多见，反多见神疲乏力、形体肥胖、四肢不温、口干多饮而又喜饮热汤、失眠多梦、大便干结或伴腹泻、小便频数而清长等，阳虚、气虚为主的症状多见。西医控制血糖临床疗效较好，但不良反应大，很多患者难以坚持长期服用，而中医通过以扶阳为主就能比较好的解决这些问题。2 治疗原则《医学入门·消渴》认为本在肾，标在肺，肾暖则气升而肺润，肾冷则气不上升而肺焦，故肾气丸消渴良方也，说明上消口喝、口干、多饮、多尿乃肾虚而致，其燥热口干、口渴等燥热阴虚症状只是一种表象。笔者常用四逆汤加消渴方加减治疗上消，以扶阳、滋阴为主。这里需要注意是，黄连、黄芩尽量少用或不用，正如前医总结的凉药之害在以后，虽然缓解了症状，但使患者的本质更虚，所以要慎用寒凉药。上消基本方：附子30 g，熟地黄60 g，干姜、生地黄，石斛各20 g，麦冬15 g，炙甘草10 g，肉桂、黄连各5 g。舌胖脉沉数者减黄连、生地黄，附子加至60～90 g，加砂仁10 g，白术15 g。胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液。脾胃受损致脾肾功能减退，致阴阳失衡，故引起腹胀，饮食减退，便溏、腹泻或大便干燥，多食易饥、多饮等一系列阳虚的症状。中消基本方：附子、熟地黄各30 g，干姜、石斛各20 g，白术、茯苓、麦冬各15 g，砂仁、炙甘草各10 g，淮山药60 g。腹胀不欲食，食后胀甚，大便稀薄或便意频频，减熟地黄、麦冬、石斛，加砂仁、白豆蔻、补骨脂。多食易饥、口渴、尿多，形状消瘦，大便干燥，苔黄脉数沉有力，减白术，淮山药加至100 g以上，熟地黄加至90 g。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳，肾之开阖失司，固摄失权，则水谷精微下泄为小便，故尿中有甜味或混浊如脂膏。若肾阳虚，则无以化气升清，津液不布，则口渴多饮，下焦失摄多尿。中医之下消除有少部分一开始就出现该症状，实际上大多数是已到了中晚期的糖尿病患者，出现多脏器功能障碍或衰竭，主要包括胃肠功能病变、心脑病变、糖尿病性肾病变、眼部病变、神经病变等。中医治疗以扶阳固本为主，重在补益肝脾肾，以调整肝脾肾功能为主。下消基本方：制附子、黄芪、熟地黄各30 g，干姜、石斛各20 g，淮山药60 g，山萸肉50 g，淫羊藿、茯苓各15 g，炙甘草10 g。需要根据患者体质进行加减治疗，消瘦疲乏、头晕、反复眩晕、小便频数、混浊如膏等肾阳虚者加大附子用量60～120 g，人参10 g；长期腹泻、腹痛、喜温喜按、四肢乏力、舌淡苔白而干、脉细无力减山萸肉。3 病案举例例1：陈某，女，农民，52岁，2018年6月5日初诊。主诉：疲乏、消瘦、失眠、眩晕、四肢欠温。病史：患者近3年来，血糖升高，在18 mmol/L以上，采用几种降糖药联合治疗，血糖仍在12 mmol/L以上。近来出现反复眩晕，体质量下降，失眠，极度疲乏，每天腹泻3～4次，面容憔悴，畏寒肢冷，舌胖大、苔白，脉迟无力。辨证分析：患者素体虚寒，阳虚质。过度劳累，情志失调，致使肾阳、脾阳失调，出现阴阳失衡，眩晕、失眠、体质量下降、畏寒肢冷等阳虚症状。诊断：阳虚型糖尿病，治法：补肾壮阳，健脾