中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历.docx

中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科別一内1柄区病室—602住院号18889入院时间一 2016年3月12日9： 15时 一般资料姓名李淑明 婚姻己婚 医疗费用支付方式 资料来源 一般资料 姓名李淑明 婚姻己婚 医疗费用支付方式 资料来源J病人 性别 职业 口公费 □男J女 年龄69岁民族汉 籍贯四川荣县 农民 文化程度 小学 口自费 □大病统筹 □医保 J其他 新型农村合作医疗 入院方式J步行口扶行口轮椅□平车 口家属□其他 入院诊断 慢性阻塞性肺疾病 确定诊断 慢性阻塞性肺疾病 入院原因（主诉+现柄史），患者缘于10余年前开始无明显诱因岀现咳嗽，咳痰.毎遇冬春或寒 冷季打反其发作多次住院治疗，1天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳岀， 气促，活动后更明显.双下肢浮肿，无畏寒.发热：无头痛?头晕：无心悸：来我院就诊.门诊 拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗. 拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗.起病以来精神.食欲.睡眠欠佳；大小便正常。 既往史 家族史 过敏史 嗜好 生育月经史 月经史14岁 土念.绝经年龄50岁?无痛经史 二.日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） J无J无 J无 J无 口有口糖尿病 年口高血压 年口冠心病 年口脑血管病 年□其他 5 口有药物 食物 其他 口有吸烟史 年 支/天，饮酒史