企业安全生产标准化申请表.docxVIP

公司安全生产标准化 评 审 申 请 申请公司： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监察管理总局制 一、基本情况表 申请公司 地 址 公司性质 安全管理机 构 专职安全 特种作业 职工总数 人 人 人 管理人员 人 员 固定财产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数 及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 电 话 传 真 联 系 人 手 机 电子信箱 本次申请 □初次评审 □缓期 □一级 □二级 □三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的公司安全生产标准化专业、等级和时间： 如果公司是某公司公司的成员单位，请注明公司公司名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企 业安 全生 产标 准化 自评 小组 主要 成员  姓 名 所在部门 职务 /职称 电话 备注 组长 成员 二、公司重要信息表 1．公司概略： .近三年本公司重伤、死亡或其他重要生产安全事故和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理举措及主要绩效）： 4.有无特殊危险地区或限制的情况： 三、其他事项表 1.公司是否同意遵守评审要求 ,并能提供评审所必需的真切信息 ? □是 □否 2.公司在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件 (未实施安全生产行政许可的行业不需提供 ) ◇工商营业执照复印件 ◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇重要危险源资料 ◇自评报告 ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 3.公司自评评分： 4.公司自评结论： 法定代表人 (签名 )： （申请公司盖印） 年 月 日 5.上级主管单位建议： 负责人 (签名 )：  （主管单位盖印） 年 月 日 6.安全生产监察管理部门建议： 负责人 (签名 )：  （安全监管部门盖印） 年 月 日