机械通气--ARDS--肺复张相关知识.docxVIP

机械通气--肺复张 ?肺复张的原理就是让压力超过开放压，打开肺泡，然后用 PEEP 维持压力在闭合压之上，保持肺泡开放，并有一个良好的顺应性。 上图来源于杜斌老师的幻灯。这是一个理想化的 PV 曲线，是无法实现的，因为这是「一个肺泡」的 PV 曲线。 DB 线对应的压力是「开放压」；高于这个压力肺泡打开，顺应性改善。AC 线对应的「闭合压」低于这个压力肺泡马上塌陷，顺应性变差。 因此，对于实际中肺复张有效的患者，无论以何种方式肺复张，应该表现为顺应性的改善，定压通气模式下潮气量上升，定容通气模式下峰压下降。 广义的肺复张则包括了狭义的肺复张，还有「高 PEEP」和俯卧位通气。俯卧位通气也是通过重力的原理让一部分肺泡重新打开，这也是肺复张。俯卧位有效的话，也应该表现为顺应性的改善。 今天我们了解一下ARDS的肺复张。 诊断是临床治疗的基础，而明确诊断的主要目的是明确患者的病理生理改变。治疗方案/策略一定是围绕病理生理改而进行的。 ARDS是以肺毛细血管渗漏为主要病理生理改变的临床综合症。 毛细血管中的液体渗漏到血管外，没有了血管通路的约束，液体容易往低处坠积，所以ARDS患者的肺部病变多为不均一的。 根据不同区域的病理生理改变存在的差异，把ARDS肺分为3个区域： A区，正常肺区（往往因顺应性相对较好易出现过度充气） B区，肺泡陷闭区（足够的压力可以使肺泡再次开放） C区，实变区（多因病程进展出现实变，肺泡很难开放） C区可复张程度低，B区可复张程度高，A区则易过度充气。 二、几种临床常用的肺复张操作手法。 第一种：PEEP递增法 保持吸气压与呼气末正压（PEEP）差值不变，每30秒递增PEEP5cm H2O，直到PEEP达35cm H2O，维持30秒，随后吸气压递增而PEEP每30秒递减5cm H2O。 第二种：CPAP法 以CPAP模式调节气道正压40cmH2O，维持40秒。 第三种：PCV法 PCV模式，吸气压力调到40-45cmH2O，?PEEP 15-25cmH2O，? I：E =1:2，维持两分钟。 临床操作中希望通过肺复张来改善B区的通气，增加有效通气，进而改善氧合。 因此，我们在进行肺复张的过程中，仍需考虑到因为我们设置压力过高，引起肺过度充气造成的肺损伤问题。而要避免肺过度膨胀，又不能使用过高的压力，有没有觉得很矛盾呢！既要用足够高的压力去开放B区肺泡，又要限制压力不让A区肺泡过度膨胀得太严重。 用一个足够高的压力把肺泡打开，然后选择一个合适压力让肺泡持续开放。 （肺复张+PEEP滴定） 应用PEEP后，肺组织的通气会产生相应的变化，对肺CT每个层面通气的变化进行分析，通过计算RM后通气不良以及不通气区域肺组织减少的容积，即可对肺可复张性进行评价。同时，CT法还可以评估PEEP造成的正常肺组织的膨胀和过度膨胀状态，但这种方法需要对应用复杂的软件对每个层面进行描计，所需时间较长。 实践推荐 预防为主 限制VT：6ml /kg标准体重避免肺泡过度膨胀 吸气末平台压30--32cmH2O 利用PEEP和高平台均压保证适当的呼气末肺容积减少剪切力损伤和提高氧和 考虑使用肺复张 避免氧中毒：尽可能Fio20.7 检测血流动力学、呼吸力学，气体交换 四、小结 肺复张和复张后肺泡开放的维持是ARDS的有效通气手段。 肺复张和适当的PEEP、减少呼吸机管路的断开，可达到以下目的： ①避免肺泡再塌陷 ②减少肺的压力 /张力 ③肺通气更加均匀 肺复张的评价 ①临床症状改善 ②氧和状况 ③影像学 ④EIT可提供三维图像，再床旁监测肺局部的通气情况，更有利通气监测。